Contrat responsable

Contrat responsable

Démarche "responsable et solidaire"

Depuis 2003, le contrat responsable s'inscrit dans une démarche "responsable et solidaire"



19 novembre 2014

Publication du décret "contrat responsable" qui précise le panier minimum des garanties ainsi que les plafonds de garanties applicables à certains postes de soins que doivent respecter les contrats complémentaires santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées au dispositif des "contrats responsables".

14 juin 2013

Loi de sécurisation de l'emploi

8 juin 2006

Arrêté précisant le contenu des actes de prévention

29 septembre 2005

Décret contrat responsable qui instaure des obligations de remboursements et des interdictions de prise en charge.

Participations forfaitaires de 1 € pour les plus de 18 ans (interdiction de prendre en charge)

Parcours de soins : prise en charge d'au moins

  • 30 % de la base de remboursement pour les visites et consultations du médecin traitant et médecin correspondant
  • 30 % des vignettes blanches prescrites par le médecin traitant
  • 35 % des analyses de laboratoires prescrites par le médecin traitant

Hors parcours de soins : interdiction de prendre en charge

  • Majoration du ticket modérateur de 40 % de la base de remboursement
  • Certains dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques des spécialistes

Franchises médicales : interdiction de les prendre en charge

Actions de prévention : au moins 2 actions

13 août 2004

Loi sur la réforme de l'Assurance maladie avec la déclaration du médecin traitant : coordination de l'ensemble des soins reçus par son patient

21 août 2003

Loi Fillon – réforme des retraites / développement des régimes collectifs à adhésion obligatoire

Les dispositions du décret

Le décret a pour objet de déterminer les règles que doivent respecter les contrats complémentaires santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées au dispositif des "contrats responsables".

A ce titre le décret précise le panier minimum et les plafonds que devront respecter les contrats complémentaires santé.

Prestations Contrat responsable Minimum Contrat responsable Maximum
Soins de ville***

Ticket modérateur sauf :

  • Cure thermale
  • Médicament à SMR (Service Médical Rendu) modéré ou faible
  • Homéopathie
  • Pour les médecins non signataires du CAS*, dépassements d'honoraires limités à 100 %** base Remboursement Sécurité sociale (BRSS) soit un remboursement maximum de 200 % BRSS (SS comprise)
  • La prise en charge des dépassements des médecins non signataires du CAS devra être inférieure de 20 % à celle des médecins signataires
Forfait journalier Prise en charge totale sans limitation de durée ni exclusion

Contrat d'Accès aux Soins : contrat proposé aux médecins de secteur 2, et à certains médecins de secteur 1, désireux d'améliorer l'accès aux soins de leurs patients et de bénéficier de certains avantages.

** La limite de 100 % est portée à 125 % pour les soins délivrés en 2015 et en 2016.

***Comprend les hospitalisations (honoraires et frais), consultations/visites, actes de spécialiste des médecins, analyses, radiologie, auxiliaires médicaux, prothèses autres que dentaires, transport.

 

Optique :

Prestations Contrat responsable Minimum Contrat responsable Maximum
Fréquence

Un équipement tous les
2 ans sauf :

  • pour les enfants de moins de 18 ans
  • ou si le renouvellement est lié à une évolution de la vue
a) Equipement à verres simples, sphère comprise entre -6 et +6 et dont cylindre <= +4 50 € monture comprise 470 € avec maxi 150 € pour la monture
b) Equipement à verres simples, sphère hors zone de -6 à +6 ou dont cylindre >+4 et verres multifocaux ou progressifs 200 € monture comprise 750 € avec maxi 150 € pour la monture
Equipement comportant un verre mentionné en a) et un verre mentionné en b) 125 € monture comprise 610 € avec maxi 150 € pour la monture
c) Equipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphèro-cylindriques, sphère hors zone de -8 à +8 ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques, sphère hors zone de -4 à +4 200 € monture comprise 850 € avec maxi 150 € pour la monture
Equipement comportant un verre mentionné en a) et un verre mentionné en c) 125 € monture comprise 660 € avec maxi 150 € pour la monture
Equipement comportant un verre mentionné en b) et un verre mentionné en c) 200 € monture comprise 800 € avec maxi 150 € pour la monture

 

Les avantages

Les avantages réservés aux couvertures santé responsables


Dans le cadre des contrats collectifs obligatoires, les complémentaires santé qui respectent les règles relatives aux contrats responsables ouvrent droit à un certain nombre d'avantages fiscaux et sociaux.

Pour votre entreprise :
  • exonération des cotisations sociales sur votre contribution,
  • déductibilité de l'assiette de l'impôt sur les sociétés de la totalité des cotisations versées,
  • taxe spéciale sur les conventions d'assurance limitée à 7% au lieu de 14% de la cotisation,
  • exclusion de l'assiette de la contribution sociale de solidarité des sociétés,

Et pour vos salariés : déductibilité de l'impôt sur le revenu de leur contribution.

Le calendrier de mise en place

Le calendrier a été modifié par LFRSS du 8 août 2014

Article 56 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la Sécurité sociale 2014 modifiée.

Principe

  • Les contrats souscrits jusqu'au 31 mars 2015 devront être conformes à compter du 1er janvier 2016 (prochain renouvellement).
  • Les contrats souscrits à compter du 1er avril 2015 devront être conformes dès leur souscription.

Dérogations pour les contrats collectifs issus d'un acte juridique

  • Acte juridique conclu avant le 9 août 2014 :

- Sans modification de l'acte : mise en conformité à compter du 1er janvier 2018.

- Avec modification de l'acte : mise en conformité à l'entrée en vigueur de ladite modification.

La conformité pourrait ainsi être exigée avant le 1er avril 2015, ce qui semble contraire à l'esprit du texte.

  • Acte juridique conclu après le 9 août 2014 : c'est la date de conclusion du contrat d'assurance qui est prise en compte. 

- Les contrats conclus jusqu'au 31 mars 2015 devront être conformes au 1er janvier 2016.

Les contrats conclus à compter du 1er avril 2015 devront être conformes dès la conclusion.

Afin de respecter la législation et conformément aux recommandations des experts en droit social, Harmonie Mutuelle vous conseille d'anticiper cette mise en conformité pour un effet au 1er janvier 2016.

Le principe du panier minimum de soins

La loi de sécurisation de l'emploi généralise la couverture complémentaire santé à tous les salariés par négociation de branche puis à défaut d'entreprise.

Au 1er janvier 2016, si aucun accord n'est signé, l'employeur devra appliquer par décision unilatérale le panier de soins minimum prévu par l'article L 911-7 du code de la Sécurité sociale.

Cet article précise les composantes du panier de soins (forfait journalier, soins dentaires prothétiques, dispositifs médicaux) et également que "l'employeur assure au moins la moitié du financement de cette couverture minimale".


Le contenu du panier minimum de soins

Soins de ville


Prise en charge du TM (sauf cure thermale, médicaments à SMR modéré ou faible et traitements homéopathiques).

Prise en charge illimitée du forfait journalier


Les frais dentaires


Minimum de 125 % des tarifs servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie des frais de soins dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dentofaciale.

Les frais optiques

  • Minimum de 100 € par équipement composé de verres à simple foyer et d'une monture ou de lentilles de contact.

  • Minimum de 200 € par équipement composé de verres à simple foyer ou à verres multifocaux ou progressifs et pour le matériel pour amblyopie - Les forfaits s'entendent par période de 2 ans pour un équipement de deux verres et d'une monture sauf pour les enfants de moins de 6 ans ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue où la périodicité est de 1 an.