Complémentaire santé : les éléments clés

Le pilotage du régime et la maitrise des coûts


L'un des enjeux de la mise en place d'une convention de participation est l'évolution des tarifs dans le temps.

Il est essentiel que les mutuelles soient jugées sur leurs capacités et leurs outils de maîtrise des coûts ainsi que leurs engagements en matière de pilotage et d'accompagnement de la collectivité.

Pour bien piloter, les mutuelles doivent proposer des :

Outils de maîtrise des coûts

  • un réseau de soins,
  • un réseau de partenaires conventionnés,
  • des actions de prévention individuelle et collective, orientation dans le parcours de soins…

Outils de pilotage

  • une équipe dédiée et des moyens de pilotage (tableau de bord, extranet, compte de résultat et statistiques…)

La solidarité


La solidarité s'exprime par le respect du ratio de solidarité défini par le décret 1474 du 8 novembre 2011, mais cet élément n'est pas suffisant. D'autres services et avantages mettent la solidarité en exergue :

  • Services d'action sociale et fonds social
  • Services d'assistance à la personne
  • Opérations de prévention dédiées
  • Communications adaptées aux populations à risque

La qualité de gestion


La qualité de la gestion ainsi que les délais de remboursement sont des gages de bonne organisation de la mutuelle qui entraînent in fine la satisfaction des agents.

Il est important de valoriser la démarche, en matière de gestion de la qualité (ISO 9001) ou de la gestion des parties prenantes et des impacts sur l'environnement (ISO 26000). Concernant les délais, il est préférable de demander de respecter des délais maximum mais pas d'inciter les mutuelles à s'engager systématiquement sur les délais les plus courts. Elles ne pourront pas les tenir dans le temps et sont tributaires des délais du régime obligatoire.

Enfin, la qualité des remboursements étant le cœur de la prestation, il est essentiel que la mutuelle propose les dernières avancées techniques en matière de télétransmission et accepte de conclure des partenariats de tiers-payant avec tous les professionnels de santé.