- Cotisation
Montant dû par l'assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l'organisme d'assurance maladie complémentaire : c'est le prix de la couverture complémentaire santé.
- Hors parcours de soins
Vous êtes hors parcours de soins lorsque vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant ou lorsque vous n'avez pas déclaré de médecin traitant auprès de votre caisse d'assurance maladie obligatoire. Vos remboursements sont alors diminués.
- Établissement de santé
Structure délivrant des soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile.
- Chirurgie réfractive
Différentes techniques chirurgicales (notamment l'opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels. L'assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l'être par l'assurance maladie complémentaire.
- Inlays et onlays
Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d'un inlay ou d'un onlay permet souvent d'éviter de poser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques, en composite ou en céramique). Le chirurgien-dentiste pratique le plus souvent des dépassements d'honoraires sur ces actes. Il est judicieux de lui demander un devis avant qu'il effectue ces soins.
- Contrat responsable – Mise en conformité
Depuis le 1er avril 2015, les contrats dits « responsables » doivent respecter un ensemble de règles beaucoup plus conséquent qu'auparavant. La prise en charge par les organismes complémentaires est régulée par un système de planchers et de plafonds pour les tarifs de l'optique et les tarifs des médecins libéraux, spécialistes en particulier.
- En optique, si les garanties prévoient une prise en charge au-delà du ticket modérateur, elles ne doivent rembourser, sauf cas particulier, qu'un équipement tous les deux ans.
- La prise en charge de la participation de l'assuré au forfait journalier hospitalier de 18 € est intégrale pour les frais d'établissements de santé, à l'exception de ceux facturés par les établissements médico-sociaux (MAS, EHPAD...)
- Il n'y a pas de plafond de remboursement pour les médecins qui respectent le contrat d'accès aux soins (CAS)
Pour en savoir plus : la F.A.Q sur le décret - Secteur 1 / Secteur 2
Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l'assurance maladie obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d'exercice (secteur 1 ou secteur 2).
Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable).
Les dépassements d'honoraires ne sont autorisés qu'en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin.
Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d'honoraires avec « tact et mesure ».
Les professionnels de santé ont l'obligation d'afficher « de manière lisible et visible dans leur salle d'attente » leur secteur d'activité, leurs honoraires et le montant d'au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent « donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu'ils comptent pratiquer ».
Dans tous les cas, les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire, mais peuvent être pris en charge par l'assurance maladie complémentaire.
Sauf cas particuliers, les professionnels de santé ont l'interdiction de pratiquer des dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire et de l'aide médicale d'État.
- Dispense d'avance de frais (tiers payant)
C'est une facilité de paiement, et donc d'accès aux soins, pour l'assuré. L'assurance maladie obligatoire et/ou complémentaire règle directement au professionnel ou à l'établissement de santé la part qui lui revient.
- Dépenses réelles
Montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé.
- Étiopathie
L'étiopathie vient du grec « etios » = cause, et « pathos » = souffrance. Cette thérapie s'appuie sur la recherche et l'analyse des causes de chaque problème de santé. En les identifiant et les traitant, on espère éliminer les symptômes. Cette pratique contribue à rétablir l'équilibre structurel du corps. L'étiopathe est consulté pour des inflammations, troubles fonctionnels, présence d'agents infectieux, douleurs…
- Indemnités journalières
Sommes destinées à compenser les pertes de revenus subies par le salarié pendant une période d'arrêt de travail pour maladie, maternité, accident du travail ou maladie professionnelle.
- Prévention
Selon l'article L.1417-1 du Code de la santé publique, la prévention a pour but « d'améliorer l'état de santé de la population en évitant l'apparition, le développement ou l'aggravation des maladies ou accidents, et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie ».
- Tarif de convention (TC)
Il s'applique aux actes effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession.
- Prestations (d'une complémentaire santé)
Il s'agit des montants remboursés à un assuré par l'organisme d'assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés qu'elles prévoient).
- Ticket modérateur
Le ticket modérateur est la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part. Autrement dit, c'est la différence entre le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d'un euro ou d'une franchise) et la somme que vous avez dépensée.
Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail...), ou selon que l'assuré est atteint d'une affection de longue durée (ALD)… Exemple : une consultation de généraliste à 23 euros est remboursée 16,10 euros par l'assurance maladie obligatoire (70 % de la base de remboursement), moins le forfait de 1 euro. Le ticket modérateur s'élève à 6,90 euros (30 % de la base de remboursement).
Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l'assurance maladie complémentaire. La participation forfaitaire d'un euro, les franchises et des dépassements d'honoraires s'ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l'ensemble de ces frais constituant le reste à charge.
- Régime obligatoire
Régime d'assurance maladie auquel l'assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa profession ou de sa situation personnelle. L'Assurance maladie est le régime général qui assure plus de 4 personnes sur 5 (les remboursements sont alors effectués par les CPAM). La Mutualité sociale agricole est le régime des agriculteurs (remboursements effectués par la MSA). Il existe aussi le régime social des indépendants (RSI).
- Basse vision
Une personne est affectée d'une basse vision si la déficience visuelle fonctionnelle est importante, même après traitement et/ou correction optique standard (l'acuité visuelle est inférieure à 3/10 à la perception lumineuse, ou le champ visuel résiduel inférieur à 10° du point de fixation).
- Protection sociale
La protection sociale désigne tous les mécanismes de prévoyance collective, permettant aux individus de faire face aux conséquences financières des « risques sociaux ». Il s'agit de situations susceptibles de compromettre la sécurité économique de l'individu ou de sa famille, en provoquant une baisse de ses ressources ou une hausse de ses dépenses : vieillesse, maladie, invalidité, chômage, maternité, charges de famille.
- Système de santé
Organisation (par exemple de la nation française) selon laquelle fonctionnent et interagissent les différents acteurs de la santé et les citoyens. Un système de santé public est régi et financé par la collectivité et s'applique à tous les "assujettis" ; un système de santé privé est régi par des compagnies ou des groupements d'intérêts privés et ne s'applique qu'à certains "affiliés".
- Frais de séjour
Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c'est-à-dire l'ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas... En fonction du statut de l'établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part. Les frais de séjour sont pris en charge par l'assurance maladie obligatoire au taux de 80 % (ou de 100 % dans certains cas : actes coûteux notamment), le solde étant généralement remboursé par l'assurance maladie complémentaire.
- Frais d'accompagnement
Frais correspondant aux facilités (lit, repas, etc.) mises à disposition d'une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l'hospitalisation (par exemple, un parent en cas d'hospitalisation de l'enfant). Ces frais facturés par l'hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines complémentaires santé.
- Acupuncture
Issue de la médecine traditionnelle chinoise, l'acupuncture repose sur le concept de flux d'énergie vitale (le « Qi ») et sur la force du Yin et du Yang, deux forces opposées, complémentaires et interdépendantes. L'acupuncture consiste à rétablir la bonne circulation du Qi en apposant de fines aiguilles en des points très précis de la peau. Cette médecine millénaire s'attache à prévenir ou traiter les causes des affections, non leurs symptômes. Elle est efficace contre les troubles fonctionnels (douleurs inflammatoires, articulaires, problèmes gastriques, constipations, allergies, eczémas, dépressions, incontinence urinaire, douleurs dentaires…) qui tirent leur origine d'un blocage d'énergie.
- Médecin conventionné (secteur 1)
Médecin dont les honoraires correspondent au tarif fixé par la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants des syndicats de la profession.
- Complémentaire Santé
Garantie assurant la prise en charge de tout ou partie des frais médicaux, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire.
- Cure thermale
Séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections. Les cures thermales sont remboursées par l'assurance maladie obligatoire sous certaines conditions. Elles doivent notamment être prescrites par un médecin.
- Les complémentaires santé « responsables »
Les complémentaires santé "responsables" remboursent au minimum :
- 30 % du tarif des consultations du médecin traitant (ou du médecin vers lequel il vous a orienté) dans le cadre du parcours de soins coordonnés ;
- 30 % du tarif des médicaments remboursables à 65 % par l‘assurance maladie obligatoire (vignettes blanches) ;
- 35 % du tarif des examens de biologie médicale prescrits par le médecin traitant (ou le médecin vers lequel il vous a orienté) ;
- le ticket modérateur d'au moins deux prestations de prévention fixées par la réglementation.
En revanche, elles ne remboursent pas :
- les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins ;
- la participation forfaitaire de 1 € applicable aux consultations et à certains examens médicaux ;
- les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 € par boîte de médicament).
- Lentilles de contact
Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L'assurance maladie obligatoire ne les rembourse que pour certains défauts visuels. Elles peuvent être prises en charge par l'assurance maladie complémentaire.
- Participation forfaitaire d'un euro
Elle est laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie (consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, examens de radiologie, analyses de biologie médicale). Cette participation est due par tous les assurés à l'exception : • des enfants de moins de 18 ans, • des femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, • et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l'aide médicale de l'État (AME). Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à quatre par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne. La participation forfaitaire d'un euro ne peut être remboursée par les complémentaires santé « responsables ».
- Délai d'attente, stage ou délai de carence
Période au cours de laquelle une garantie ne s'applique pas -ou de manière limitée- bien que l'assuré cotise. Elle commence à courir à compter du jour de la souscription ou de l'adhésion à la complémentaire santé et concerne, par exemple, les frais d'hospitalisation. Toutefois, ce délai ne s'applique pas si les soins en cause sont dus à un accident.
- Forfait « 18 euros »
Participation forfaitaire de 18 € à la charge de l'assuré qui s'applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €, ou dont le coefficient est égal ou supérieur à 60. Certains actes ne sont pas concernés par le forfait à 18 € (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d'urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d'une ALD…). Ce forfait est généralement pris en charge par l'assurance maladie complémentaire.
- Pension de réversion
La pension de réversion représente une partie de la retraite dont bénéficiait, ou aurait pu bénéficier, l'assuré salarié décédé qui est reversée dans certaines conditions à son conjoint ou ex-conjoint.
- NOEMIE
Ce sigle (Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), désigne l'échange de données informatiques entre l'assurance maladie complémentaire et l'assurance maladie obligatoire. Les échanges automatisés facilitent le remboursement des assurés car ceux-ci n'ont plus à envoyer leurs décomptes à leur complémentaire santé pour être remboursés.
- Organisme conventionné
Mutuelle (ou assurance) ayant conclu une convention avec la caisse régionale d'assurance maladie pour la gestion de l'assurance maladie des Professions Indépendantes. Harmonie Mutuelle fait partie de ces organismes conventionnés. A ce titre, elle assure la gestion du régime obligatoire des artisans et commerçants.
- Implantologie dentaire
L'implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l'os de la mâchoire, sur lesquelles est fixée une prothèse. L'implantologie n'est pas remboursée par l'assurance maladie obligatoire, mais peut en revanche être prise en charge par certaines complémentaires santé. Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit comporter le prix d'achat de chaque élément de l'implant et le prix des prestations associées à sa pose.
- Promotion de la santé
La promotion de la santé vise à permettre à chacun de garder et d'améliorer sa santé en créant les conditions qui lui permettent d'opter pour des choix sains en connaissance de cause. La promotion de la santé place les actions de santé dans une perspective de participation et de responsabilisation de l'individu. Elle part du principe de ne pas imposer une idée ou un comportement, mais de permettre une attitude responsable et épanouissante.
- TNS (Travailleur non Salarié)
Travailleur non salarié ou Professionnel indépendant, ces termes recouvrent l'ensemble des artisans, commerçants et professions libérales qui sont affiliés au régime social des indépendants (RSI) pour leur protection sociale. A ce titre, et si les résultats de leur activité sont soumis à l'impôt sur le revenu (en tant que bénéfices non commerciaux ou que bénéfices industriels et commerciaux) et qu'ils cotisent au RSI, la loi Madelin leur permet de se constituer une retraite supplémentaire et d'avoir une couverture prévoyance.
- Chirurgie ambulatoire
Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.
- Tiers payant
Système qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais qui seront remboursés auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits qui sont délivrés. Pour en bénéficier, il faut souscrire des garanties spécifiques et s'adresser à des prestataires ayant signé un accord ou une convention de tiers payant avec la mutuelle.
- Lettre-clé
Le professionnel de santé mentionne sur les feuilles de soins ce code. Celui-ci est composé d'une ou plusieurs lettres et d'un coefficient caractérisant le type d'acte pratiqué et le tarif de remboursement.
- Ordonnance
Document délivré par un médecin et sur lequel figurent ses prescriptions.
Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) ou la réalisation d'actes de soins par d'autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical, etc.).
La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ces produits de santé ou la réalisation de ces actes, et à leur remboursement par l'assurance maladie obligatoire.
- Transport
Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l'état de santé et du degré d'autonomie du patient. Il peut s'agir d'une ambulance, d'un véhicule sanitaire léger (VSL), mais aussi d'un taxi conventionné avec l'assurance maladie obligatoire, des transports en commun... Les frais de transport sont remboursés à 65 % du tarif de l'assurance maladie obligatoire. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où la personne à transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropriés la plus proche. Les transports en série programmés, ou sur une longue distance, ou encore par avion ou bateau doivent en général avoir été préalablement autorisés (« entente préalable ») par l'assurance maladie obligatoire pour pouvoir être pris en charge.
- Code de la Mutualité
Le Code de la Mutualité constitue un cadre juridique qui permet au mouvement mutualiste d'assurer pleinement son rôle d'acteur de la protection sociale complémentaire solidaire. Annexé à l'ordonnance du 19 avril 2001, le code de la Mutualité poursuit deux objectifs :
- d'une part, il transpose en droit français les directives européennes relatives à l'assurance ;
- d'autre part, il modernise les règles applicables au secteur mutualiste.
Définissant un régime de règles particulières propres à assurer la spécificité et les valeurs mutualistes, il consacre une nouvelle fois la protection du terme "mutuelle" et de ses dérivés "mutuel", "mutualité" et "mutualiste" contre leur utilisation abusive par des organismes qui ne relèvent pas du régime des mutuelles, défini par le Code de la Mutualité, et dont la nature et les finalités peuvent être très éloignées de celles des mutuelles.
- Epargne
L'épargne désigne une partie du revenu que son propriétaire décide de placer au lieu de la consommer. Les produits d'épargne varient, en fonction de l'utilisation souhaitée des fonds, notamment : plan d'épargne retraite populaire (accessible à tous), le plan d'épargne entreprise, contrat d'épargne-retraite Madelin, etc.
- Honoraires
Rémunération d'un professionnel de santé libéral.
- Plan de soins
Ensemble des traitements, soins et examens établi par le médecin traitant, sur proposition du médecin correspondant, pour une personne et une maladie donnée.
- Orthodontie
Discipline médicale pratiquée par les chirurgiens dentistes ou stomatologues. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.
L'assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l'intégralité des frais engagés, d'autant plus que les dépassements sont fréquents.
- Affection de longue durée (ALD)
Maladie reconnue par l'assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l'assurance maladie obligatoire. Une trentaine d'ALD sont répertoriées parmi lesquelles : le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection à VIH, les cancers, ou les maladies génétiques…
- Ostéopathie
L'ostéopathie est une science thérapeutique naturelle qui repose sur la recherche des déséquilibres et des pertes de mobilité des diverses parties du corps humain et leur normalisation par des techniques manuelles spécifiques. Elle soulage des affections de la colonne vertébrale comme la sciatique, le lumbago, le torticolis, mais aussi les maux de tête, l'anxiété, les troubles du sommeil, l'asthme… L'ostéopathe joue un rôle dans le rétablissement de la structure atteinte et mène l'organisme à l'auto-guérison. Il utilise des techniques de pression et d'élongation ainsi que des manipulations vertébrales et parfois crâniennes.
L'ostéopathie est reconnue comme une pratique médicale mais elle n'est pas pour autant remboursée par l'assurance maladie obligatoire.
- Homéopathie
Médecine fondée sur l'administration des mêmes substances que celles ayant provoqué les symptômes (par opposition à l'allopathie qui combat la maladie par des médicaments ayant un effet opposé aux phénomènes pathologiques).
- Généralisation de la complémentaire santé
Depuis le 1er janvier 2016, une couverture complémentaire santé collective et obligatoire doit être proposée par l'employeur du secteur privé à tous ses salariés, en complément des garanties de base d'assurance maladie de la Sécurité sociale. Trois points-clefs à retenir :
- La cotisation couvrant les salariés est financée au moins de moitié par l'employeur.
- La loi impose également des remboursements minimum et maximum : les personnes souhaitant de meilleurs remboursements peuvent souscrire une sur-complémentaire santé de manière individuelle et personnelle.
- En cas de départ de l'entreprise, les salariés indemnisés par Pôle Emploi gardent gratuitement leur complémentaire santé d'entreprise pour une période de 12 mois. En cas de départ en retraite, les salariés prennent en charge la totalité de la cotisation.
Pour mieux comprendre la généralisation de la complémentaire santé en entreprise rendez-vous sur : http://pme.harmonie-mutuelle.fr - Imagerie médicale
L'imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d'imagerie médicale : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser...
- Parodontologie
Les maladies parodontales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (gencive, ligaments, mâchoire...). Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que : - l'apprentissage d'une hygiène bucco-dentaire rigoureuse, - l'élimination des causes d'infection (détartrage des racines…), - le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits, - le contrôle périodique du patient. L‘assurance maladie obligatoire ne rembourse qu'une partie de ces traitements.
- Franchise
Somme déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Son montant est de :
- 0,50 € par boîte de médicaments ;
- 0,50 € par acte paramédical ;
- 2 € par transport sanitaire.
La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l'ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 € par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires. Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l'aide médicale de l'Etat (AME), femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse. Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé «responsables».
- Chambre particulière
Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d'être hébergé dans une chambre individuelle. Considérée comme une prestation de confort, la chambre individuelle n'est presque jamais remboursée par l'assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l'isolement). Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par l'assurance maladie complémentaire.
- Soins dentaires
Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s'agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d'une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels. Le chirurgien-dentiste a l'obligation de respecter les tarifs fixés par l'assurance maladie obligatoire pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de dépassements (à la différence des prothèses dentaires).
- Contrat « responsable et solidaire »
La très grande majorité des complémentaires santé sont « responsables et solidaires ». Cette caractéristique vous sera toujours indiquée. La loi qualifie une complémentaire santé de « solidaire » lorsque l'organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. La loi qualifie une complémentaire santé de « responsable » lorsqu'elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (parcours qui repose sur le choix d'un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de sa caisse d'assurance maladie).
- Naturopathie
La naturopathie est un ensemble de méthodes de soins visant à renforcer les défenses de l'organisme par des moyens considérés comme naturels et biologiques. Elle repose sur des techniques d'éducation, de prévention et de soins, avec des méthodes naturelles Le naturopathe cherche à déterminer et à comprendre les facteurs psychologiques, environnementaux et alimentaires à l'origine du dysfonctionnement du patient. Il trouve des solutions à des troubles à répétition : problèmes ORL, fatigue, insomnie, spasmophilie, maux d'estomac, asthme…Il ne soigne pas mais accompagne les personnes désirant rééquilibrer le fonctionnement de leur organisme. Cette médecine concerne également les personnes en bonne santé et qui souhaitent le rester.
- Assurance maladie obligatoire (AMO)
Régimes obligatoires couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.
- Couverture maladie universelle complémentaire
La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une assurance maladie complémentaire gratuite. Celle-ci permet d'accéder aux soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans dépense à leur charge et sans avance de frais. Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources. Cette couverture complémentaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l'assurance maladie obligatoire ou par un organisme d'assurance maladie complémentaire. Les personnes dont les ressources excèdent légèrement le plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) peuvent obtenir l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS).
- Lunettes
Les lunettes sont composées d'une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie et aphakie). Le prix des verres varie selon le type de correction (verres unifocaux, multifocaux, progressifs), la qualité et le traitement appliqué (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables…). Le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est très inférieur aux dépenses réelles. Les opticiens ont l'obligation de remettre à l'assuré un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, et mentionnant leur remboursement par l'assurance maladie obligatoire.
- Médicament générique
Il s'agit de la copie d'un médicament de marque. Il contient le même principe actif et a le même effet thérapeutique. Il est soumis aux mêmes normes de qualité et de sécurité et il subit, comme tout autre médicament, les contrôles de l'Agence française de sécurité des produits de santé. Pour être commercialisé, il doit obtenir une autorisation de mise sur le marché, qui garantit sa qualité, sa sécurité et son efficacité.
Tout aussi efficace que le médicament d'origine, le médicament générique est vendu 30 à 40% moins cher.
- Médecin traitant
Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l'assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d'autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.
- Inlay-core
Axe ou pivot métallique, fixé dans la racine de la dent, sur lequel est posée la couronne. Les inlay-core existent avec ou sans clavette.
- Contrat collectif
Contrat d'assurance maladie complémentaire, à adhésion obligatoire ou facultative, souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres).
- Automédication
Prise d'un médicament sans consultation médicale préalable.
- Nomenclature
Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l'assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Principales nomenclatures :
- pour les actes réalisés par les sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites), il s'agit de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ;
- pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie…) réalisés par les chirurgiens-dentistes, il s'agit de la Classification commune des actes médicaux (CCAM)
- pour les actes de biologie médicale, il s'agit de la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) ;
- pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage...), il s'agit de la Liste des produits et prestations (LPP) ;
- pour les soins hospitaliers, il s'agit de Groupes homogènes de séjours (GHS),
Les acteurs de santé ou leur structure d'activité sont également définis dans la Nomenclature des Acteurs de Santé (NAS). L'annuaire des acteurs de santé est disponible sur annuairesante.ameli.fr
- Contribution au remboursement de la dette sociale
La CRDS a été créée dans le but de résorber l'endettement de la Sécurité sociale. Sont redevables de la CRDS toutes les personnes physiques domiciliées en France pour l'impôt sur le revenu. Elle est due sur les revenus d'activité, les revenus de remplacement, les revenus du patrimoine et sur d'autres revenus plus spécifiques.
- Accord collectif
Dans le cadre d'une négociation entre partenaires sociaux, acte juridique qui traite un seul ou certains sujets parmi l'ensemble de ceux abordés dans les conventions collectives.
- Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé
Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l'accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation. Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d'un pourcentage défini par la loi (celui-ci est de 35% au 1er janvier 2012). Cette aide est variable selon l'âge des bénéficiaires et la composition du foyer.
- Taux de remboursement de l'Assurance Maladie
Taux appliqué par l'assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l'assuré par l'assurance maladie obligatoire.
La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit. Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :
- 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux ;
- 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux ;
- 65 % de la base de remboursement pour l'appareillage ;
- 100 %, 65 %, 35 % ou 15 % pour les médicaments.
Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l'assuré (par exemple 100% en cas de maternité ou d'affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »).
- Plafond annuel/mensuel de la Sécurité sociale
Référence, revalorisée chaque année, qui définit la limite maximum des salaires prise en compte pour le calcul de la plupart des cotisations sociales. Il est également utilisé comme base de remboursement pour certaines garanties exprimées sous forme de forfait. Il sert notamment pour calculer certaines indemnités, comme les congés de maternité ou les arrêts maladie.
- Contrat d'Accès aux Soins - CAS
Le contrat d'accès aux soins (CAS) vise à modérer les dépassements d'honoraires. Les médecins autorisés à pratiquer des honoraires libres signent un contrat avec l'assurance maladie, valable 3 ans et résiliable à chaque date anniversaire, dans lequel ils s'engagent :
- à n'augmenter ni leur niveau moyen de dépassements d'honoraires (par rapport à leur pratique observée auparavant), ni la part de leur activité faisant l'objet de dépassements,
- à recevoir plus de patients aux tarifs conventionnels.
En contrepartie, ils bénéficient d'une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales par l'assurance maladie.
Par exemple, si un médecin généraliste de secteur 1 (dont le tarif de consultation est de 23 €) adhère au CAS, l'assurance maladie rembourse 70 % du montant de la consultation sur la base d'un tarif conventionnel de 26 € (alors que le tarif est de 23 €) ; s'il n'y adhère pas, la prise en charge de 70 % se base sur un tarif conventionnel de 23 €. Soit 2,10 € remboursés en plus par la Sécurité Sociale dans ce cas-là.
Pour en savoir plus : lire l'article du site de l'Assurance maladie Ameli - Parcours de soins coordonnés
Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d'un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l'assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans.
Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonnés une personne qui :
- a déclaré un médecin traitant auprès de l'assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention ;
- consulte un autre médecin, appelé « médecin correspondant », auquel elle a été adressée par son médecin traitant.
Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d'urgence et/ou d'éloignement géographique, elle n'a pas consulté préalablement son médecin traitant.
De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d'accès direct autorisé.
Lorsqu'une personne est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est diminué et, dans la plupart des cas, l'assurance maladie complémentaire ne prend pas en charge la différence.
- Vaccins
Les vaccins sont des médicaments injectables qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Il existe plusieurs catégories de vaccins :
- ceux qui sont obligatoires (diphtérie - tétanos - poliomyélite),
- ceux qui sont simplement recommandés (par exemple : BCG, coqueluche, méningite…).
Chaque année, les autorités établissent un calendrier vaccinal qui détermine les vaccinations applicables en France.
La grande majorité des vaccins recommandés sont remboursés par l'assurance maladie obligatoire au taux de 65 %. Certains sont remboursés à 100 % pour des catégories ciblées (grippe, rougeole-oreillons-rubéole)
- Demande de prise en charge par une mutuelle santé
Demande formulée auprès de l'organisme d'assurance maladie complémentaire, avant d'engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…), permettant de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie, et le cas échéant, de demander à bénéficier d'une dispense d'avance des frais. En pratique, c'est souvent le professionnel de santé ou l'établissement qui effectue cette démarche pour le compte de l'assuré, sur la base d'un devis.
- Surcomplémentaire
Couverture supplémentaire destinée à compléter les garanties d'une première assurance maladie complémentaire sur certains postes de soins.
- Appareillage
Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit notamment de matériels d'aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles…
- Chiropractie
La chiropractie, dite aussi chiropraxie, vise à corriger des troubles vertébraux ou articulaires afin de rétablir le passage de l'influx nerveux. Elle repose sur l'usage des mains par des techniques de massage appelées « ajustements » chiropratiques, avec des mouvements très rapides à faible amplitude destinés à « ajuster » les vertèbres et la colonne vertébrale. Les méthodes utilisées sont nombreuses et comportent des étirements, des techniques musculaires, des tractions, des massages… Pour libérer le nerf impliqué dans le dysfonctionnement, le chiropraticien demande au patient ses radiographies ou utilise le scanner ou l'IRM. Domaines d'intervention : mal de dos, sciatique, articulation…
- Forfait journalier hospitalier
Somme due pour tout séjour hospitalier d'une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé. Il s'agit d'une participation forfaitaire du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Son montant est de 18 € par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 13,50 € par jour pour un séjour en psychiatrie. Ce forfait n'est pas remboursé par l'assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l'assurance maladie complémentaire. Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d'un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse…).
- Diététique
La diététique est la science de l'alimentation équilibrée. De plus en plus, on prend conscience que manger équilibré est primordial pour le bien-être de chacun afin d'éviter des problèmes de carence, de malnutrition ou d'obésité. En fonction de facteurs clés tels que le poids, l'âge ou encore l'activité physique, le diététicien fait un bilan de la personne en difficulté. Il lui propose un programme alimentaire ajusté et l'accompagne pour préserver ou améliorer sa santé.
- Prévoyance
Forme de dispositions nécessaires pour faire face (notamment d'un point de vue matériel) à telle ou telle situation que l'on peut prévoir (retraite, invalidité, décès…).
- Soins de support
C'est l'ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes souffrant de maladies graves, parallèlement aux traitements spécifiques éventuels. L'objectif est de prendre en compte les besoins de ces patients en phase curative, palliative ou de guérison et ceux de leurs proches pour améliorer la qualité de vie de tous. Les soins de support concernent principalement les douleurs, fatigues, problèmes nutritionnels ou digestifs, troubles psychologiques ou sociaux, perturbations de l'image corporelle mais aussi la réadaptation fonctionnelle et l'accompagnement de fin de vie.
- Service médical rendu (SMR)
Pour être inscrit sur la liste des spécialités remboursables, chaque médicament doit être examiné par la commission de la transparence. Cette commission, rattachée à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), évalue le service médical rendu (SMR) ainsi que l'amélioration du service médical rendu (ASMR) Les critères d'évaluation du SMR portent sur l'efficacité, la bonne tolérance, la place dans la stratégie thérapeutique, la gravité de la pathologie, le caractère préventif, curatif ou symptomatique du traitement. Si le SMR constitue seulement une évaluation du produit « en soi », l'ASMR est au contraire une évaluation comparative qui permet de mesurer l'apport d'un médicament nouveau par rapport à ceux déjà disponibles.
- Organisme d'assurance maladie complémentaire
Organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l'Assurance maladie obligatoire.
Il existe trois types d'organismes d'assurance maladie complémentaire :
- les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le code de la sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l'entreprise ;
- les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l'intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle ;
- les sociétés d'assurance : organismes régis par le code des assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d'assurance mutuelle.
- Visite médicale
Consultation médicale effectuée au domicile du patient qui est dans l'impossibilité de se déplacer. En cas de déplacement non justifié par votre état de santé, le médecin peut vous facturer un supplément non remboursable de 10 € (majoration de déplacement pour visite à domicile pour convenance personnelle ou de confort).
- TRSS
Le tarif de responsabilité de la Sécurité sociale est la base de remboursement de la la Sécurité sociale. Pour les consultations médicales, le TRSS est le tarif de convention (TC).
- Tarif d'autorité (TA)
Il concerne les actes effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base au remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.
- Myopie
Elle est due à un œil trop long. Le système optique est déformé, et la vision de loin est floue. La myopie apparaît souvent durant l'adolescence et augmente jusqu'à l'âge adulte. Les plus fortes myopies apparaissent plus tôt et continent d'augmenter plus tard. Il est possible de corriger la myopie avec des verres correcteurs.
- Ayant droit
Ayant droit au sens de l'assurance maladie obligatoire : Personne qui n'est pas un assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l'assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d'un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge...) ou est hébergée à sa charge permanente et effective depuis plus d'un an. Ayant droit au sens de l'assurance maladie complémentaire : Personne qui bénéficie de l'assurance maladie complémentaire d'un assuré en raison de ses liens avec celui-ci. Cette définition d'ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.
- Base de remboursement (BR)
Tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :
- tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'Assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession ;
- tarif d'autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention ;
- tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.
- Tarif de responsabilité (TR)
Ce tarif s'applique pour les médicaments, appareillages et autres biens.
- Assurance maladie complémentaire (AMC)
Ensemble des garanties assurant la prise en charge de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire. Ce type de garanties peut être souscrit, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille.
- Médecin correspondant
Il s'agit d'un médecin (le plus souvent un spécialiste) vers lequel vous oriente votre médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
- Mutuelle Santé
Organisme à but non lucratif, régi par le code de la mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l'intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle.
L'objectif est de garantir à chaque adhérent une protection sociale sans aucune discrimination (âge, état de santé, situation financière, etc.), grâce au versement d'une cotisation calculée selon les principes de solidarité et de non sélection des risques (pas de discrimination liée à l'âge, l'état de santé ou la situation financière).
- Protocole de soins
Ensemble des traitements, soins et examens nécessaires au bon suivi d'une affection de longue durée (ALD), donnant droit à une prise en charge à 100%, dans la limite des tarifs de l'assurance maladie obligatoire, pour les soins en rapport avec cette maladie.
- Orthoptie
Strabisme, fatigue visuelle, presbytie, malvoyance... l'orthoptie est un ensemble de techniques permettant de corriger les anomalies et de mieux utiliser sa vision.
Différents exercices sont pratiqués : bâtonnets à suivre du regard, dessins imprimés sur des feuilles à superposer en les approchant des yeux, etc. Le but est de jouer sur l'élasticité musculaire pour renforcer un réflexe et une coordination entre les deux yeux.
- Régime social des indépendants (RSI)
Le régime social des indépendants (RSI) est le régime obligatoire de Sécurité sociale qui assure la protection sociale des artisans, commerçants, industriels et professions libérales. Depuis 2008, il remplit la mission d'interlocuteur social unique pour les cotisations et contributions sociales personnelles du chef d'entreprise indépendant. A noter que les professions libérales ne sont rattachées au RSI que pour leur assurance maladie et maternité.
- Adhérent mutualiste
Membre participant de la mutuelle qui bénéficie des prestations de celle-ci, en contrepartie du paiement d'une cotisation pour lui-même ou sa famille.
- Garantie (proposée par les mutuelles santé)
Engagement de l'organisme d'assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu dans les documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner :
- les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière…) ;
- les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes ;
- les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins) ;
- les frais de biologie médicale (analyses) ;
- les actes médicaux et d'auxiliaires médicaux ;
- les frais d'optique : montures, verres et lentilles ;
- les frais de soins et de prothèses dentaires ;
- les frais d'appareillage (audioprothèse, fauteuil roulant…).
Cet engagement est matérialisé par la souscription d'un contrat ou l'adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d'organisme d'Assurance Maladie complémentaire.
- Dépendance
Etat d'une personne qui a besoin de l'aide d'un tiers pour accomplir les actes élémentaires de la vie courante (se nourrir, s'habiller, se mouvoir, etc.).
- Loi Madelin
La loi Madelin vise à offrir aux professionnels indépendants et libéraux une couverture proche de celle dont bénéficient les salariés. Elle permet de déduire du bénéfice imposable les cotisations versées chaque année, pour se constituer un complément de retraite par capitalisation ou pour souscrire des garanties de prévoyance et de complémentaire santé
- Dépassement d'honoraires
Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire et qui n'est jamais remboursée par cette dernière. Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d'honoraires « avec tact et mesure », et en informer préalablement son patient. La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si ses garanties le prévoient.
- Sécurité sociale ou assurance maladie obligatoire
Organisme national chargé d'offrir à tous les citoyens et à leurs ayants droit des garanties minimales de prise en charge pour certains risques sociaux. On distingue quatre branches de la Sécurité sociale :
- maladie, maternité, invalidité, décès) ;
- accidents du travail et maladies professionnelles ;
- vieillesse et veuvage (retraite) ;
- famille (dont handicap, logement...).
- Frais réels
Certaines garanties prévoient une prise en charge aux frais réels. Dans ce cas, la totalité des dépenses engagées par l'assuré est remboursée.
- Caisse d'assurance maladie
Caisse du régime obligatoire dont dépend l'assuré par son activité professionnelle. Par exemple : la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) pour le régime général des salariés, le Régime Social des Indépendants (RSI) pour les travailleurs non salariés.
- Abondement
Dans un plan d'épargne salariale, complément financier de l'employeur au versement des salariés.
- Prothèses dentaires
Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées.
Il en existe différents types :
- les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on l'appelle un « bridge ».
- Les prothèses fixes remboursées par l'assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, métallo-céramique et céramo-céramique ;
- les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (« dentiers ») qui peuvent s'enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents.
Le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est très inférieur au coût réel d'une prothèse dentaire, les chirurgiens-dentistes pouvant fixer librement leurs tarifs.
Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d'achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées.
- Consultation médicale
Examen d'un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, généralement effectué dans un cabinet médical.
- Soins de ville
Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d'hospitalisation ou d'hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux. Il s'agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires… Les consultations dispensées à l'hôpital en dehors des situations d'hospitalisation (également appelées consultations en « soins externes ») sont généralement considérées comme des soins de ville. Synonymes : soins ambulatoires, soins externes, médecine de ville, médecine ambulatoire, médecine de premier niveau, soins primaires, frais ou soins médicaux courants.
- DCI
La dénomination commune internationale (DCI) désigne la substance active (la molécule) contenue dans le médicament. Conçue pour être utilisable sans ambiguïté dans un grand nombre de langues, cette dénomination non commerciale, a été définie par l'Organisation mondiale de la santé en 1953. Un médicament contient une ou plusieurs molécules responsables de son effet thérapeutique. On désigne le plus souvent les médicaments par leur nom de marque, sans savoir précisément ce qu'ils contiennent. Doliprane®, par exemple, qui est une marque très répandue, a pour DCI le paracétamol. Le paracétamol est ainsi vendu sous plusieurs dizaines de noms de marque. En général, la DCI est précisée sur les boîtes des médicaments, juste en-dessous du nom de marque.
- Devis
Document présentant les soins ou prestations proposés et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation. Pour des honoraires supérieurs à 70 € comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient. Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de connaître à l'avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document.
- Hospitalisation
Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité. L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient.
- Contribution sociale généralisée (CSG)
Il s'agit d'un impôt prélevé à la source sur la plupart des revenus (revenus d'activité, revenus du patrimoine et de placements, revenus de remplacement), quels que soient leur nature et leur statut au regard des cotisations sociales et de l'impôt sur le revenu. Sa création a permis de ne plus faire reposer le financement de la protection sociale sur les cotisations sociales.
- Prothèses auditives ou audioprothèses
Appareils améliorant l'audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d'oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d'un médecin ORL.
Les prix de vente des prothèses auditives sont libres et souvent supérieurs à la base de remboursement fixée par l'Assurance maladie obligatoire, en fonction des caractéristiques de la prothèse choisie.
Les audioprothésistes doivent remettre un devis avant la vente. Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé (indiquant la marque, le modèle, la référence commerciale, la classe, la durée de la garantie) et de chaque prestation d'adaptation proposée. Il doit aussi indiquer le prix net TTC à payer, ainsi que la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire.
- Santé publique
La santé publique est la science et l'art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et d'améliorer la santé des individus, au moyen d'une action collective concertée visant à :
- assainir le milieu ;
- lutter contre les maladies ;
- enseigner les règles d'hygiène personnelle ;
- organiser des services médicaux et infirmiers en vue d'un diagnostic précoce et du traitement préventif des maladies ;
- mettre en œuvre des mesures sociales propres à assurer à chaque membre de la collectivité un niveau de vie compatible avec le maintien de la santé.
- Biologie médicale
Ensemble des examens (prélèvements, analyses…), généralement réalisés par un laboratoire d'analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale est remboursée par l'assurance maladie obligatoire.
- Médicaments
Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en cinq catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge par l'assurance maladie obligatoire. Les médicaments qui ont un prix fixé par le comité économique des produits de santé (CEPS) sont identifiés par une vignette collée sur leur boîte, dont la couleur varie selon le niveau de remboursement :
- vignette blanche barrée pour les médicaments remboursés à 100 % par l'assurance maladie obligatoire : ils sont irremplaçables et particulièrement coûteux ;
- vignette blanche pour les médicaments remboursés à 65 % par l'assurance maladie obligatoire : leur service médical rendu est majeur ou important ;
- vignette bleue pour les médicaments remboursés à 35 % par l'assurance maladie obligatoire leur service médical rendu est modéré ;
- vignette orange pour les médicaments remboursés à 15 % par l'assurance maladie obligatoire : ils ont un service médical rendu faible ou insuffisant.
Les prix des médicaments sans vignette sont libres et peuvent varier d'une pharmacie à l'autre. Ils ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire. Certains médicaments ne sont délivrés que sur prescription médicale. D'autres peuvent être délivrés par votre pharmacien sans prescription (médicaments dits à « prescription médicale facultative »). L'assurance maladie obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l'objet d'une prescription médicale.
- Médecin conventionné"honoraires libres"(secteur 2)
Médecin dont les honoraires, supérieurs au tarif de convention, sont fixés librement mais avec « tact et mesure ».
- Reste à charge
Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré social après le remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Il est constitué :
- du ticket modérateur ;
- de l'éventuelle franchise ou participation forfaitaire ;
- de l'éventuel dépassement d'honoraires.
L'assurance maladie complémentaire couvre tout ou partie du reste à charge.
- Option de coordination
Engagement d'un médecin, exerçant en secteur 2 (à honoraires libres), de pratiquer les tarifs conventionnels quand un patient lui est adressé par son médecin traitant.
- Incapacité temporaire de travail (ITT)
Etat d'une personne temporairement incapable d'exercer toute activité professionnelle. Cette incapacité physique doit être constatée par un médecin, avec une prescription d'arrêt de travail.
- Haute Autorité de santé
La Haute Autorité de santé est un organisme public indépendant à caractère scientifique. Il est chargé d'évaluer l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie. Il met en œuvre la certification des établissements de santé. Il doit également promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public.
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