Exemples de remboursements

Votre complémentaire santé complète les remboursements de l'Assurance Maladie. Quelques exemples pour vous éclairer.

Pour les consultations

Exemple : vous consultez un généraliste du secteur 1 (tarif réglementé : 25,00 €)

  • S'il s'agit du généraliste que vous avez déclaré comme votre médecin traitant, l'Assurance Maladie rembourse 70 % de la base de remboursement, déduction faite de votre participation de 1 €, soit 16,50 €. La mutuelle vous rembourse 30 % de la consultation, soit 7,50 € : il reste 1 € à votre charge.
  • Si vous consultez un autre généraliste, la prise en charge de l'Assurance Maladie est réduite à 30 %, celle de la mutuelle inchangée : 11,00 € restent à votre charge

Pour les hospitalisations  

Exemple : vous subissez une opération chirurgicale de la cataracte (prix moyen pratiqué : 355,00 €)

  • L'Assurance Maladie prend en charge 247,70 €
  • La mutuelle rembourse :
    • Le forfait journalier hospitalier en court séjour de 20,00 €
    • 24,00 € si vous avez choisi la garantie la plus économique, le reste à charge est de 83,30 €
    • Jusqu'à 107,30 € si vous avez choisi une meilleure garantie, le reste à charge est de 0 €

Pour les soins dentaires

Le niveau de remboursement dépend de la prestation, du matériau utilisé et du niveau de garantie choisi. Demandez préalablement un devis à votre dentiste et communiquez-le à la mutuelle pour connaitre à l'avance le taux de remboursement. Vous pouvez choisir le parcours de soins 100% Santé qui vise à garantir un accès à une offre sans reste à charge pour certains actes listés règlementairement. Ces actes doivent cependant répondre à une combinaison de critères pour figurer dans l'offre du panier « Reste à Charge Zéro » : type de prothèse, matériau, et localisation de la dent. Tous les soins et prothèses ne sont donc pas entièrement remboursés.

Exemple panier 100% santé : votre dentiste vous pose une couronne céramo-métallique sur une incisive (Honoraire limite de facturation : 500 €)

La prestation rentre dans le cadre règlementaire du 100% Santé : votre reste à charge est de 0 €

Exemple panier libre : votre dentiste vous pose une couronne céramo-métallique sur une molaire (prix moyen pratiqué : 538,70 €)

La prestation ne rentre pas dans le cadre réglementaire du 100% Santé :

  • L'Assurance Maladie prend en charge 75,25 €
  • La mutuelle rembourse :
    • 35,25 € si vous avez choisi la garantie la plus économique, le reste à charge est de 431,20 €
    • Jusqu'à 463,45 € si vous avez choisi une meilleure garantie, le reste à charge est de 0 €

Pour les frais d'optique  

Le niveau de remboursement varie selon l'importance du défaut visuel et le niveau de complexité des verres. Pour connaître précisément le montant de votre remboursement, n'hésitez pas à demander un devis à votre opticien. Vous pouvez choisir le 100% Santé qui vise à garantir un accès à une offre sans reste à charge pour certains équipements. L'offre se décompose en deux « classes » : la classe A qui est 100% remboursé et la classe B dont le remboursement dépend du niveau de garantie avec la mutuelle.

Exemple panier 100% : vous devez porter des lunettes et choisissez un équipement optique de classe A, monture + verres unifocaux (prix moyen pratiqué : 125,00 €)

  • L'Assurance Maladie prend en charge 22,50 €
  • La mutuelle rembourse 102,50 €, le reste à charge est de 0 €

Exemple panier libre : vous devez porter des lunettes et choisissez un équipement optique de classe B, monture + verres unifocaux (Prix moyen pratiqué : 345,00 €)

  • L'Assurance Maladie prend en charge 0,09 €
  • La mutuelle rembourse :
    • 0,06 € si vous avez choisi la garantie la plus économique, le reste à charge est de 344,85 €
    • Jusqu'à 344,91 € si vous avez choisi une meilleure garantie, le reste à charge est de 0 €

Pour les frais d'audio

Vous pouvez choisir le 100% Santé (Classe 1) qui vise à garantir un accès à une offre sans reste à charge pour certains équipements. Les aides auditives sont prises en charge par les contrats de complémentaire santé responsables depuis 2021. Ou vous pouvez choisir des aides auditives n'appartenant pas au panier 100% Santé (Classe 2) et dont les tarifs sont librement définis par l'audioprothésiste.

Exemple panier 100% santé : vous avez besoin d'un aide auditive et vous choisissez un équipement de classe 1 (prix limite de vente par oreille : 950,00 €)

Cet équipement rentre dans le cadre règlementaire du 100% santé : votre reste à charge est de 0 €

Exemple panier libre : vous avez besoin d'une aide auditive et vous choisissez un équipement de classe 2 (prix moyen pratiqué par oreille : 1 476,00 €)

  • L'Assurance Maladie prend en charge 240,00 €
  • La mutuelle rembourse :
    • 160 € si vous avez choisi la garantie la plus économique, le reste à charge est de 1 076,00 €
    • Jusqu'à 1060,00 € si vous avez choisi une meilleure garantie, le reste à charge est de 176,00 €