Le dico de la protection sociale











 

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A

Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS)
L'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) concerne toutes les personnes dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures au plafond fixé pour l'attribution de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire.
L'ACS donne droit : 

- À une attestation-chèque pour chaque membre du foyer à faire valoir auprès de l'organisme de protection complémentaire
- Au bénéfice des tarifs médicaux sans dépassement d'honoraires dans le cadre du parcours de soins coordonnés,
- À la dispense d'avance de frais sur la partie prise en charge par l'Assurance Maladie lors de consultations médicales dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
- À une dispense de cotisation si le bénéficiaire a également la CMU de base.

Affection longue durée (ALD)
Maladies graves et/ou chroniques pour lesquelles l'Assurance Maladie assure une prise en charge à 100% de tous les traitements qui s'y rapportent.
Une trentaine d'ALD sont répertoriées parmi lesquelles : le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection à VIH, les cancers, ou les maladies génétiques…

Annuaire des services ou annuaire inter-AMC
Il s'agit d'une plateforme unique mise en place conjointement par les trois fédérations de mutuelles (FNMF), assurances (FFA) et institutions de prévoyance (CTIP). Elle centralise toutes les informations qui vous sont utiles sur les organismes complémentaires: adresses, n° télétransmission, n° de contacts téléphoniques, et que les organismes complémentaires s'engagent à mettre à jour régulièrement.
A terme, il est prévu qu'il soit intégré dans vos logiciels métier, afin, par exemple d'automatiser le contrôle des droits en ligne.

Association Inter-AMC
Initialisée en juin 2015 par les 3 fédérations de complémentaires santé (FNMF, FFA et CTIP), l'Association Inter-AMC, regroupe l'ensemble des complémentaires santé et leurs partenaires (opérateurs de tiers payant, délégataires),
Sa mission est de :
- défendre la stratégie TPG souhaitée par les AMC auprès des pouvoirs publics,
- organiser les échanges entre les AMC et les professionnels de santé,

  • garantie de paiement reposant sur un socle de conventionnement unifié et des dispositifs SI labellisés
  • des opérations administratives simplifiées pour le PS et le patient
  • un suivi facilité et transparent des factures et règlements
  • un point de contact unique à disposition

- définir les normes et les outils nécessaires aux échanges avec l'ensemble des acteurs concernés par le tiers payant.

Ayant-droit
Personne inscrite au régime obligatoire d'assurance maladie et qui bénéficie des prestations sous couvert du chef de famille.

C

CCAM
La Classification commune des actes médicaux (CCAM) est une nomenclature française destinée à décrire et coder les actes techniques à l'usage des professions médicales. La CCAM a succédé en 2005 au catalogue des actes médicaux (CdAM) en milieu hospitalier et, pour les actes techniques, à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).
Les actes cliniques médicaux et les actes des sages-femmes et des auxiliaires médicaux sont pour l'instant toujours décrits par la NGAP.
A terme, la CCAM devrait être étendue pour décrire l'ensemble des actes, techniques comme cliniques, réalisés par les professionnels de santé.

CMU (Couverture Maladie Universelle)
Prestation sociale permettant la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité Sociale pour toutes les personnes résidant en France depuis plus de trois mois de manière stable et régulière. Pour certaines personnes à faibles revenus, la CMU offre même une couverture santé complémentaire aux remboursements de la Sécurité Sociale. C'est la CMUc.

Caisse d'assurance maladie
Caisse dont dépend obligatoirement l'assuré par son activité professionnelle. Par exemple : la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) pour le régime général des salariés, le Régime Social des Indépendants (RSI) pour les travailleurs non salariés.

CLC
(Calcul CLC) Service en ligne Inter-AMC permettant le calcul en ligne (en temps réel) par l'AMC des prestations soumises par le PS

Code CCAM
Un code CCAM sert à repérer les libellés décrivant l'activité des professionnels de santé. La règle impose qu'à un libellé ne corresponde qu'un code et inversement. Le code CCAM est un code alphanumérique, semi structuré : les quatre premiers caractères sont alphabétiques puis les trois derniers caractères sont numériques.
Les caractères alphabétiques indiquent la localisation anatomique de l'acte sur les deux premiers caractères, l'action réalisée sur le troisième, le mode d'accès ou la technique utilisée sur le quatrième. Le code possède donc une structuration correspondant aux axes pertinents de description dans le libellé : sa seule lecture permet d'identifier la modalité de réalisation de l'acte.

Code de la Mutualité
Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de toute institution se voulant "mutualiste". Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de "mutuelles" que les organismes régis par le Code de la Mutualité, à la différence des sociétés d'assurances elles-mêmes régies par le Code des Assurances.

Complémentaire Santé
Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité Sociale obligatoire pour le remboursement des frais médicaux.

Contrat d'accès aux soins (C.A.S.)
Il s'agit d'un contrat dont le contenu est négocié nationalement entre l'Assurance maladie et les syndicats médicaux représentatifs signataires de la convention médicale, proposé à l'adhésion individuelle des médecins de secteur 2, et à certains médecins de secteur 1. En échange de l'engagement à ne pas augmenter leurs tarifs et à maintenir leur part d'activité en tarif opposable, les médecins adhérents bénéficient d'avantages sociaux et de la cotation de toutes les majorations réservées au secteur 1. La durée de ce contrat est de 3 ans.
Depuis janvier 2017, le C.A.S. est progressivement remplacé par l'option tarifaire maîtrisée (Optam). Les dispositifs Cas et Optam cohabiteront durant quelques mois.

Convention de tiers payant
Une convention de tiers payant est un accord permettant d'organiser entre les signataires (le praticien et la mutuelle) la procédure de délégation de paiement engagée au profit de l'adhérent Harmonie Mutuelle. L'accès aux services "tiers payant" est possible à partir du moment où un accord écrit est passé entre le professionnel de santé et la mutuelle.
Avec l'arrivée du TPG, le terme de « convention » est réservé au régime obligatoire, alors que pour les AMC, l'accord de tiers payant est désormais désigné par « Contrat  de tiers payant ».

D

Datamatrix
Le Datamatrix est un flash code qui se trouve sur la carte d'adhérent. Il sert au Professionnel de Santé à utiliser les services en ligne dans le cadre du Tiers Payant Généralisé. Il contient les références de l'AMC, de l'Adhérent

DCI
La dénomination commune internationale (DCI) a été conçue pour être utilisable sans ambiguïté dans un grand nombre de langues. La DCI est le nom de la substance active (la molécule) contenue dans le médicament. Nom non commercial, il a été défini par l'Organisation mondiale de la santé en 1953.

Un médicament contient une ou plusieurs molécules responsables de l'effet thérapeutique du médicament. Dans le langage courant, on désigne le plus souvent les médicaments par leur nom de marque, sans savoir précisément ce qu'ils contiennent. Doliprane®, par exemple, qui est une marque très répandue, a pour DCI le paracétamol. Le paracétamol est ainsi vendu sous plusieurs dizaines de noms de marque. En général, la DCI est précisée sur les boîtes des médicaments, juste en dessous du nom de marque.

Dépassement honoraires
Il s'agit de frais médicaux que le régime obligatoire ne prend pas en compte dans le calcul de son remboursement.

F

Forfait hospitalier
Somme que verse tout patient hospitalisé plus d'une journée dans un établissement de soins en guise de contribution aux frais dits d'hôtellerie. Son montant est calculé en fonction des nuits passées au sein de l'établissement. Le forfait hospitalier, ou forfait journalier, est censé couvrir les frais d'hébergement du patient hospitalisé.

Franchise médicale
La loi de réforme de l'assurance-maladie de 2004 avait déjà instauré un "forfait" de 1 euro sur le remboursement des consultations médicales, puis de 18 euros sur les interventions hospitalières dépassant 91 euros. A compter du 1er janvier 2008, la part des dépenses de santé à la charge des patients s'alourdit un peu plus avec l'instauration des "franchises médicales". Le montant de la franchise est de 50 centimes d'euros par boîte de médicaments et par acte paramédical et de 2 euros par transport sanitaire.
En pratique, cette somme est déduite au fur et à mesure des remboursements effectués par les caisses d'assurance maladie. En cas de tiers payant, la franchise est déduite sur un remboursement ultérieur.
Sont exemptés de ce forfait : les moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de six mois, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et les titulaires d'une pension militaire d'invalidité. Ce forfait ne peut pas être pris en charge par un organisme complémentaire de santé

H

Haute Autorité de santé
La Haute Autorité de santé a été créée dans le cadre de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Cet organisme public indépendant à caractère scientifique est chargé d'évaluer l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie. Il met en œuvre la certification des établissements de santé. Il doit également promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public.

 I

IDB
(Information Droits Bénéficiaire) Service en ligne Inter-AMC (en temps réel) permettant de restituer au PS les droits d'un bénéficiaire donné.

L

Lettre-clé
Signe, porté par le professionnel de santé sur les feuilles de soins, suivi d'un coefficient caractérisant le type d'acte pratiqué et le tarif de remboursement.

M

Médecin correspondant
Dans le cadre d'un parcours de soins coordonnés, le médecin correspondant prend en charge, sur demande du médecin traitant, tout ou partie des soins médicaux. Il travaille en concertation avec le médecin traitant. Il peut assurer ponctuellement le rôle de consultant (donner un avis ponctuel). Le plus souvent, c'est un spécialiste, mais cela peut-être un généraliste.

Médecin traitant
Le médecin traitant est un médecin que chaque assuré doit choisir dans le cadre du parcours de soins coordonnés, institué par la loi de réforme de l'assurance maladie du 13 août 2004.
Le médecin traitant peut être un spécialiste ou un généraliste. Il coordonne l'ensemble des soins reçus par son patient. C'est lui qui l'oriente si nécessaire vers un médecin spécialiste « correspondant » ou un service hospitalier. Il centralise les informations : résultats d'examens, traitements. Il dispose ainsi d'une vision globale de l'état de santé de son patient.

Médicament générique
Un médicament générique est l'exacte copie d'un médicament "de marque" dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il contient les mêmes produits actifs au même dosage et répond aux mêmes exigences de qualité et de sécurité. Tout aussi efficace que le médicament d'origine, le médicament générique est vendu 30 à 40% moins cher.

Mutualité Sociale Agricole (MSA)
La Mutualité Sociale Agricole (MSA) assure la protection sociale des professionnels du monde agricole et rural (salariés agricoles, actifs non salariés, retraités et ayants droit).
Elle couvre les risques maladie-maternité, invalidité, retraite, accident du travail-maladie professionnelle ainsi que les prestations familiales.

Mutuelle Santé
Organisme à but non lucratif, régi par le Code de la Mutualité, qui favorise l'accès aux soins pour tous sans distinction d'âge ou de situation sociale.

N

NOEMIE
Littéralement Norme Ouverte d'Échange entre le régime d'Assurance Maladie et les Intervenants Extérieurs. Système informatique de transmission directe des décomptes de prestations entre la Sécurité sociale et la mutuelle.

Norme d'échange
Les normes d'échange définissent la structure des fichiers transmis par voie dématérialisée entre les professionnels de santé, les caisses d'assurance maladie et les organismes complémentaires.

O

OPTAM et OPTAM-CO
L'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) et l'OPTAM-CO pour les chirurgiens et obstétriciens prévues par la Convention médicale nationale signée le 25 août 2016, sont déployés depuis le 1er janvier 2017 en remplacement du contrat d'accès aux soins (CAS).
Ce nouveau contrat a pour objectif de rendre éligibles à la nouvelle option tarifaire 80 % des praticiens.
Le praticien signataire de l'OPTAM s'engage sur deux indicateurs majeurs : le respect d'un taux de dépassement moyen, qui ne doit pas excéder 100 %, et le respect  d'un taux d'activité aux tarifs opposables (la période de référence étant les trois dernières années de pratique tarifaire). En contrepartie, les patients des signataires bénéficient du remboursement plus favorable, sur la base des tarifs secteur I.
L'OPTAM et OPTAM-CO est signé pour 1 an reconductible, et prévoit une rémunération progressive selon l'atteinte des objectifs avec des versements plus rapides. 

Option de coordination
Engagement d'un médecin généraliste ou spécialiste exerçant en secteur 2, à honoraires libres, de pratiquer les tarifs conventionnels (ceux du secteur 1) quand le patient lui est adressé par son médecin traitant.

Organisme conventionné
Mutuelle (ou assurance) ayant conclu une convention avec la Caisse Maladie Régionale pour la gestion de l'assurance maladie des Professions Indépendantes. Harmonie Mutuelle fait partie de ces organismes conventionnés. A ce titre, elle assure la gestion du régime obligatoire des artisans et commerçants.

P

Parcours de soins coordonnés
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, c'est le médecin traitant qui coordonne les soins et adresse le patient à un médecin correspondant (généraliste ou spécialiste) si nécessaire.

Participation forfaitaire de 1 €
Depuis le 1er janvier 2005, une contribution forfaitaire de 1 euro reste à la charge des assurés sur tous les actes médicaux et actes de biologie. Cette somme est déduite des remboursements de l'assurance maladie obligatoire, elle est limitée à 50 euros par an. Sont exemptés de ce forfait : les moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de six mois, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l'aide médicale de l'Etat et les titulaires d'une pension militaire d'invalidité. Ce forfait ne peut pas être pris en charge par un organisme complémentaire de santé.

Participation forfaitaire sur les actes lourds
Une participation forfaitaire de 18 €, à la charge de l'assuré, est applicable pour les actes médicaux d'un montant égal ou supérieur à 120 € ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60. Sont exemptés de ce forfait : les personnes atteintes d'une affectation de longue durée (ALD), les femmes enceintes, les nouveau-nés hospitalisés, les titulaires d'une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle, les titulaires d'une pension d'invalidité, les bénéficiaires de la CMU complémentaire.
Ce forfait peut être pris en charge par les organismes complémentaires de santé, si la garantie le prévoit.

Plafond de la Sécurité sociale
Montant qui sert de base pour calculer certaines indemnités, comme les congés de maternité ou les arrêts maladie.

Plan de soins
Ensemble des traitements, soins et examens établis par le médecin traitant, sur proposition du médecin correspondant, pour une personne et une maladie donnée.

Point de Contact Centralisé (PCC):
Plateforme d'assistance aux professionnels de santé, mise en place par l'Inter-AMC ayant 3 grandes missions :

  1. Assister les professionnels de santé dans la contractualisation Inter-AMC
  2. Informer sur le tiers payant complémentaire
  3. Traiter l'enregistrement des contrats 

Prévention
Ensemble de mesures pour éviter certains risques. Les garanties proposées par les mutuelles d'Harmonie Mutuelle comprennent des actes de prévention tels que l'équilibre alimentaire, le sevrage tabagique, le vaccin anti-grippal...

Prévoyance
Forme de dispositions nécessaires pour faire face (notamment d'un point de vue matériel) à telle ou telle situation que l'on peut prévoir (retraite, invalidité, décès…).

Protocole de soins
Ensemble des traitements, soins et examens nécessaires au bon suivi d'une affection de longue durée (ALD), donnant droit à une prise en charge à 100%, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, pour les soins en rapport avec cette maladie.

R

Régime obligatoire
Régime d'assurance maladie auprès duquel l'adhésion est obligatoire. (ex : Sécurité sociale, MSA, RSI)

Régime social des indépendants (RSI)
En 2006, le régime d'assurance maladie des professions indépendantes, le régime d'assurance vieillesse des artisans (AVA) et le régime vieillesse des commerçants (ORGANIC) ont fusionné pour devenir le Régime Social des Indépendants.
Le RSI est composé d'une caisse nationale, de 28 caisses régionales interprofessionnelles dont 2 dans les DOM, de 2 caisses dédiées aux professions libérales pour l'assurance maladie.
Les caisses RSI exercent les missions du service des prestations, des allocations et du recouvrement des cotisations de l'assurance maladie des professions indépendantes et de l'assurance vieillesse des professions artisanales, industrielles et commerciales.
Depuis 2008, le RSI est le seul interlocuteur des indépendants actifs pour leur protection sociale, en reprenant également à son compte le recouvrement des cotisations d'allocations familiales, de la CSG et de la CRDS, effectué jusque là par les Urssaf.

Remboursement des Organismes Complémentaires (ROC)
L'hôpital effectue une simple simulation de la part prise en charge par l'organisme complémentaire, ou fait une demande de calcul en ligne, en bonne et due forme. 
Le patient fournit simplement sa carte de régime complémentaire, où figurent les indications permettant au logiciel de consulter ses droits en temps réel via l'annuaire inter-AMC.
Harmonie Mutuelle suit le projet et fait évoluer son système d'information afin d'être parmi les premières mutuelles à pouvoir mettre en place le projet.

Reste à charge
C'est la part de la dépense du patient qui n'est prise en charge ni par la Sécu ni par sa complémentaire santé. Il peut s'agir notamment des dépassements d'honoraires.

S

Secteurs 1 et 2
Un médecin qui exerce en secteur 1 est « conventionné » : il pratique des honoraires plafonnés et fixés par convention. Le secteur 1 correspond au tarif qui sert de base au remboursement de la caisse d'assurance maladie.
Un médecin qui exerce en secteur 2 est « conventionné, honoraires libres ». Il est autorisé à dépasser le tarif officiel "avec tact et mesure". Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie.

Sécurité Sociale
Organisme national régi par le gouvernement et chargé d'offrir à tous les citoyens et à leurs ayant-droits des garanties minimales de prise en charge des frais médicaux.

Services en ligne
Les services en ligne proposés par l'Inter-AMC permettent de faciliter la gestion de la facturation du PS. Ils sont aujourd'hui au nombre de deux : IDB (Information Droits Bénéficiaire) et CLC (Calcul en ligne)

Service médical rendu (SMR)
Chaque médicament qui souhaite être inscrit sur la liste des spécialités remboursables doit passer un examen devant la commission de la transparence. Cette commission, rattachée à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), évalue le service médical rendu (SMR) ainsi que l'amélioration du service médical rendu (ASMR).
Si le SMR constitue seulement une évaluation du produit « en soi », l'ASMR est au contraire une évaluation comparative qui permet de mesurer l'apport d'un médicament nouveau par rapport à ceux déjà disponibles.
Les critères retenus portent sur l'efficacité, la bonne tolérance, la place dans la stratégie thérapeutique, la gravité de la pathologie, le caractère préventif, curatif ou symptomatique du traitement.

SESAM Vitale 1.40
Jusqu'ici réservé aux régimes obligatoires, le système SESAM-Vitale s'étend, à partir de sa version 1.40, au monde des complémentaires. Ce système permet aux praticiens d'adresser leurs demandes de remboursements électroniques (DRE) aux organismes concernés directement par télétransmission, selon les modalités définies (avec ou sans organisme concentrateur), et de profiter d'une norme d'échange informatique commune à tous. Pour en savoir plus rendez-vous sur www.mutualite.fr.

Système de Santé
Organisation (par exemple de la nation Française) selon laquelle fonctionnent et interagissent les différents acteurs de la santé et les citoyens. Un système de santé public est régi et financé par la collectivité et s'applique à tous les "assujettis" ; un système de santé privé est régi par des compagnies ou des groupements d'intérêts privés et ne s'applique qu'à certains "affiliés".

 

T

Télétransmission
La Télétransmission désigne l'échange dématérialisé d'informations entre les professionnels de santé, les régimes obligatoires d'assurance maladie et les complémentaires santé. La télétransmission dispense les assurés d'envoyer les feuilles de soins à son assurance maladie et ensuite les décomptes à sa mutuelle santé. La télétransmission accélère la procédure de remboursement.

Ticket modérateur
Le ticket modérateur est la part financière qui reste à charge après le remboursement de l'Assurance Maladie. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés. La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.

Tiers payant généralisé

L'article 83 (promulgué le 27/01/2016) de la Loi de Modernisation de notre Système de Santé prévoit la généralisation progressive du tiers-payant pour la part obligatoire de l'assurance maladie (AMO) :

  • au 01.07.2016     Obligatoire pour les patients en ALD et dans le cadre de la maternité,
  • au 01.01.2017     Obligatoire pour tous les patients à 100%, en médecine de ville, sans contrôle par le RO, et tiers payant pour les contrats responsables.
  • au 30.11.2017     Obligatoire pour tous les patients, en médecine de ville, avec contrôle par le RO.

Le tiers payant pour la part complémentaire est facultatif.

TNS (Travailleur non Salarié)
TNS (ou Professionnel Indépendant), ces termes recouvrent l'ensemble des artisans, commerçants et professions libérales.
Pour en savoir plus, consultez le site http://www.le-rsi.fr/

Tarif de convention ou de responsabilité
Pour chaque acte médical, ainsi que pour les honoraires de consultations, la CPAM a établi un tarif qui s'inscrit dans un barème général. Ce tarif sert de base aux remboursements effectués par le Régime obligatoire d'assurance maladie.

Tiers payant
Mode de règlement d'actes médicaux permettant aux adhérents de ne rien débourser sur le tarif de responsabilité.
C'est la mutuelle qui se charge de payer directement l'établissement de soins, le praticien soignant. Pour en bénéficier, il faut souscrire des garanties spécifiques et s'adresser à des prestataires ayant signé un accord ou une convention de tiers-payant avec la mutuelle.

V

Vignettes blanches
Médicaments pris en charge à 65% par le régime obligatoire.

Vignettes bleues
Médicaments pris en charge à 35% par le régime obligatoire.

Vignettes orange
Médicaments pris en charge à 15% par le régime obligatoire. Harmonie Mutuelle prend en charge la part complémentaire de ces médicaments.