Le dictionnaire de la protection sociale

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Savez-vous ce que signifient DCI ? En quoi consiste le tiers payant ? Comment sont appliquées les franchises médicales ?
De A à Z, tous les termes utiles pour mieux comprendre le domaine de la protection sociale.

  • ACDFHILMNOPRSTV

A

Affection longue durée (ALD)
Maladies graves et/ou chroniques pour lesquelles l'Assurance Maladie assure une prise en charge à 100% de tous les traitements qui s'y rapportent.
Une trentaine d'ALD sont répertoriées parmi lesquelles : le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection à VIH, les cancers, ou les maladies génétiques…

Annuaire des services ou annuaire inter-AMC
Il s'agit d'une plateforme unique mise en place conjointement par les trois fédérations de mutuelles (FNMF), assurances (FFA) et institutions de prévoyance (CTIP). Elle centralise toutes les informations qui vous sont utiles sur les organismes complémentaires : adresses, n° télétransmission, n° de contacts téléphoniques ainsi que toutes les informations techniques vous permettant l'envoi de votre facturation par flux électronique.

Les organismes complémentaires s'engagent à mettre à jour régulièrement ces informations.

Association Inter-AMC
Initialisée en juin 2015 par les 3 fédérations de complémentaires santé (FNMF, FFA et CTIP), l'Association Inter-AMC, regroupe l'ensemble des complémentaires santé et leurs partenaires (opérateurs de tiers payant, délégataires),
Sa mission est de :

  • défendre la stratégie TPG souhaitée par les AMC auprès des pouvoirs publics
  • organiser les échanges entre les AMC et les professionnels de santé
    garantie de paiement reposant sur un socle de conventionnement unifié et des dispositifs SI labellisés
    des opérations administratives simplifiées pour le PS et le patient
    un suivi facilité et transparent des factures et règlements
  • un point de contact unique à disposition
  • définir les normes et les outils nécessaires aux échanges avec l'ensemble des acteurs concernés par le tiers payant.

Ayant-droit
Personne inscrite au régime obligatoire d'assurance maladie et qui bénéficie des prestations sous couvert du chef de famille.

 

C

CCAM
La Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) est une nomenclature française destinée à décrire et coder les actes techniques à l'usage des professions médicales. La CCAM a succédé en 2005 au catalogue des actes médicaux (CdAM) en milieu hospitalier et, pour les actes techniques, à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).
Les actes cliniques médicaux et les actes des sages-femmes et des auxiliaires médicaux sont pour l'instant toujours décrits par la NGAP.
A terme, la CCAM devrait être étendue pour décrire l'ensemble des actes, techniques comme cliniques, réalisés par les professionnels de santé.

CMU (Couverture Maladie Universelle)
Prestation sociale permettant la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité Sociale pour toutes les personnes résidant en France depuis plus de trois mois de manière stable et régulière. Pour certaines personnes à faibles revenus, la CMU offre même une couverture santé complémentaire aux remboursements de la Sécurité Sociale. C'est la CMUc. Ce dispositif est remplacé progressivement par la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).

Caisse d'assurance maladie
Caisse dont dépend obligatoirement l'assuré par son activité professionnelle.

Exemple : la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) pour le régime général des salariés.

CLC
Service en ligne permettant le calcul en temps réel par l'AMC des prestations soumises par le Professionnel de Santé.

Code CCAM
Un code CCAM sert à repérer les libellés décrivant l'activité des professionnels de santé. La règle impose qu'à un libellé ne corresponde qu'un code et inversement. Le code CCAM est un code alphanumérique, semi structuré : les quatre premiers caractères sont alphabétiques puis les trois derniers caractères sont numériques.

Les caractères alphabétiques indiquent la localisation anatomique de l'acte sur les deux premiers caractères, l'action réalisée sur le troisième, le mode d'accès ou la technique utilisée sur le quatrième. Le code possède donc une structuration correspondant aux axes pertinents de description dans le libellé : sa seule lecture permet d'identifier la modalité de réalisation de l'acte.

Code de la Mutualité
Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de toute institution se voulant "mutualiste". Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de "mutuelles" que les organismes régis par le Code de la Mutualité, à la différence des sociétés d'assurances elles-mêmes régies par le Code des Assurances.

Complémentaire Santé
Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité Sociale obligatoire pour le remboursement des frais médicaux.

Complémentaire Santé Solidaire
La Complémentaire Santé Solidaire (CSS ou C2S) est un dispositif d'aide qui permet à des personnes aux ressources modestes, de bénéficier d'une mutuelle gratuite ou à moins d'un euro par jour et par personne. 

Convention de tiers payant
Une convention de tiers payant est un accord permettant d'organiser entre les signataires (le praticien et la mutuelle) la procédure de délégation de paiement engagée au profit de l'adhérent. L'accès aux services "tiers payant" est possible à partir du moment où un accord écrit est passé entre le professionnel de santé et la mutuelle.

 

D

Datamatrix
Le Datamatrix est un flash code qui se trouve sur la carte d'adhérent. Il sert au Professionnel de Santé à utiliser les services en ligne mis à dispositions par la mutuelle. Il contient les références de l'AMC et du(es) bénéficiaire(s).

DCI
La Dénomination Commune Internationale a été conçue pour être utilisable sans ambiguïté dans un grand nombre de langues. La DCI est le nom de la substance active (la molécule) contenue dans le médicament. Nom non commercial, il a été défini par l'Organisation mondiale de la santé en 1953.
Un médicament contient une ou plusieurs molécules responsables de l'effet thérapeutique du médicament. Dans le langage courant, on désigne le plus souvent les médicaments par leur nom de marque, sans savoir précisément ce qu'ils contiennent. Doliprane®, par exemple, qui est une marque très répandue, a pour DCI le paracétamol. Le paracétamol est ainsi vendu sous plusieurs dizaines de noms de marque. En général, la DCI est précisée sur les boîtes des médicaments, juste en dessous du nom de marque.

Dépassement honoraires
Les dépassements d’honoraires sont des tarifs établis par les médecins au-dessus du tarif conventionnel fixé par l’Assurance maladie. Ils sont autorisés sous certaines conditions.

 

F

Forfait hospitalier
Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie.

Franchise médicale
La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Le montant de la franchise est de 50 centimes d'euros par boîte de médicaments et par acte paramédical et de 2 euros par transport sanitaire.
En pratique, cette somme est déduite au fur et à mesure des remboursements effectués par les caisses d'assurance maladie. En cas de tiers payant, la franchise est déduite sur un remboursement ultérieur.
Sont exemptés de ce forfait : les moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de six mois, les bénéficiaires de la CSS et les titulaires d'une pension militaire d'invalidité. Ce forfait ne peut pas être pris en charge par un organisme complémentaire de santé.

 

H

Haute Autorité de santé
La Haute Autorité de santé a été créée dans le cadre de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Cet organisme public indépendant à caractère scientifique est chargé d'évaluer l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie. Il met en œuvre la certification des établissements de santé. Il doit également promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public.

 

 I

IDB (Information Droits des Bénéficiaires)
Service en ligne de la mutuelle permettant aux Professionnels de Santé de connaître les droits d'un bénéficiaire en temps réel.

 

L

Lettre-clé
Signe, porté par le professionnel de santé sur les feuilles de soins, suivi d'un coefficient caractérisant le type d'acte pratiqué et le tarif de remboursement.

 

M

Médecin correspondant
Dans le cadre d'un parcours de soins coordonnés, le médecin correspondant prend en charge, sur demande du médecin traitant, tout ou partie des soins médicaux. Il travaille en concertation avec le médecin traitant. Il peut assurer ponctuellement le rôle de consultant.

Médecin traitant
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, tout assuré social doit déclarer un médecin référent, appelé "médecin traitant", en charge de son suivi médical. En tant qu’interlocuteur privilégié du patient, il assure la coordination des soins de ce dernier.

Médicament générique
Définition Juridique: "a la même composition qualitative et quantitative en principes actifs, la même forme pharmaceutique et dont la bioéquivalence avec la spécialité de référence est démontrée par des études de biodisponibilité appropriées".

Mutuelle Santé
Organisme à but non lucratif, régi par le Code de la Mutualité, qui favorise l'accès aux soins pour tous sans distinction d'âge ou de situation sociale.

 

N

NOEMIE
Littéralement Norme Ouverte d'Échange entre le régime d'Assurance Maladie et les Intervenants Extérieurs. Cette norme permet la transmission directe des décomptes de prestations entre la Sécurité sociale et la mutuelle.

Norme d'échange
Les normes d'échange définissent la structure des fichiers transmis par voie dématérialisée entre les professionnels de santé, les caisses d'assurance maladie et les organismes complémentaires.

 

O

OPTAM et OPTAM-CO
L'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) est une nouvelle option contractuelle créée en 2017 afin de limiter les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2. Il s'agit donc d'un contrat conclu entre l'Assurance Maladie et les médecins de secteur 2.

Il n'existe pas de grande différence entre l'OPTAM et l'OPTAM-CO. En résumé, l'OPTAM-CO est la solution spécifique des médecins spécialisés en chirurgie et obstétrique. Le praticien doit tout de même dénombrer 50 actes portant l’appellation d’acte de chirurgie ou d’acte obstétrique.

Dans les deux cas, les médecins s'engagent aux mêmes limitations.

L'OPTAM a deux objectifs principaux :

  • Ce dispositif permet aux patients d'être mieux remboursés par la CPAM et leur mutuelle santé :

  • Tout en limitant les dépassements d'honoraires des médecins.

Cette adhésion est facultative, valable un an et elle est renouvelable, il est aussi possible de l’annuler à tout moment.

Option de coordination
Engagement d'un médecin généraliste ou spécialiste exerçant en secteur 2, à honoraires libres, de pratiquer les tarifs conventionnels (ceux du secteur 1) quand le patient lui est adressé par son médecin traitant.

 

P

Parcours de soins coordonnés
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, c'est le médecin traitant qui coordonne les soins et adresse le patient à un médecin correspondant (généraliste ou spécialiste) si nécessaire.

Participation forfaitaire de 1 €
Depuis le 1er janvier 2005, une contribution forfaitaire de 1 euro reste à la charge des assurés sur tous les actes médicaux et actes de biologie. Cette somme est déduite des remboursements de l'assurance maladie obligatoire, elle est limitée à 50 euros par an. Sont exemptés de ce forfait : les moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de six mois, les bénéficiaires de la CMU/CSS complémentaire et de l'aide médicale de l'Etat et les titulaires d'une pension militaire d'invalidité.

Ce forfait ne peut pas être pris en charge par un organisme complémentaire de santé.

Participation forfaitaire sur les actes lourds
Une participation forfaitaire de 18 €, à la charge de l'assuré, est applicable pour les actes médicaux d'un montant égal ou supérieur à 120 € ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60. Sont exemptés de ce forfait : les personnes atteintes d'une affectation de longue durée, les femmes enceintes, les nouveau-nés hospitalisés, les titulaires d'une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle, les titulaires d'une pension d'invalidité, les bénéficiaires de la CMU/CSS complémentaire.
Ce forfait peut être pris en charge par les organismes complémentaires de santé, si la garantie le prévoit.

Plafond de la Sécurité sociale
Montant qui sert de base pour calculer certaines indemnités, comme les congés de maternité ou les arrêts maladie.

Plan de soins
Ensemble des traitements, soins et examens établis par le médecin traitant, sur proposition du médecin correspondant, pour une personne et une maladie donnée.

Point de Contact Centralisé :
Plateforme d'assistance aux professionnels de santé, mise en place par l'Inter-AMC ayant 3 grandes missions :

  1. Assister les professionnels de santé dans la contractualisation Inter-AMC

  2. Informer sur le tiers payant complémentaire

  3. Traiter l'enregistrement des contrats 

Prévention
Ensemble de mesures pour éviter certains risques. Les garanties proposées par les mutuelles peuvent prendre en charge des actes de prévention tels que: l'équilibre alimentaire, le sevrage tabagique, le vaccin antigrippe …

Prévoyance
La prévoyance regroupe l’ensemble des garanties dont bénéficient les adhérents et leurs ayants-droit en complément des prestations servies par la Sécurité Sociale en couverture des risques liés à l’intégrité physique (maladie, accident), la maternité, l’incapacité de travail temporaire, l’invalidité et le décès.

Protocole de soins
Ensemble des traitements, soins et examens nécessaires au bon suivi d'une affection de longue durée (ALD), donnant droit à une prise en charge à 100%, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, pour les soins en rapport avec cette maladie.

 

R

Régime obligatoire
Régime d'assurance maladie auprès duquel l'adhésion est obligatoire.

Exemple : Caisse Primaire d'Assurance Maladie.

Reste à charge
C'est la part de la dépense qui reste à la charge du patient après l'intervention de l'assurance Maladie obligatoire et de la complémentaire santé.

Exemple: frais de télévision durant une hospitalisation.

 

S

Secteurs 1 et 2
La convention médicale permet aux médecins d'exercer sous 3 secteurs différents. Chaque secteur possède sa propre tarification. Les secteurs 1 et 2 sont dits conventionnés, alors que le secteur 3 est en dehors du système conventionnel.

Sécurité Sociale
Créée en 1945, la Sécurité sociale « est la garantie donnée à chacun qu'en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes ». En clair, elle a pour mission de protéger les Français contre tous les risques de la vie, en les accompagnant à chaque étape de leur existence. Elle repose sur un principe de solidarité, chacun participant à son financement selon ses moyens.

La sécurité sociale est composée de cinq branches :

  • Branche Maladie

  • Branche AT/MP: Accidents du Travail et Maladies Professionnelles

  • Branche Famille : Caisse d'Allocations Familiales

  • Branche Retraite

  • Branche Recouvrement : URSSAF

Services en ligne
Les services en ligne proposés par la mutuelle permettent de faciliter la gestion de la facturation du Professionnels de Santé. Ils sont aujourd'hui au nombre de deux : IDB (Information Droits Bénéficiaire) et CLC (Calcul en ligne).

Service médical rendu (SMR)
Chaque médicament qui souhaite être inscrit sur la liste des spécialités remboursables doit passer un examen devant la commission de la transparence. Cette commission, rattachée à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), évalue le service médical rendu (SMR) ainsi que l'amélioration du service médical rendu (ASMR).
Si le SMR constitue seulement une évaluation du produit « en soi », l'ASMR est au contraire une évaluation comparative qui permet de mesurer l'apport d'un médicament nouveau par rapport à ceux déjà disponibles.
Les critères retenus portent sur l'efficacité, la bonne tolérance, la place dans la stratégie thérapeutique, la gravité de la pathologie, le caractère préventif, curatif ou symptomatique du traitement.

SESAM-Vitale 1.40
Ce système permet aux praticiens d'adresser leurs demandes de remboursements électroniques (DRE) aux mutuelles par télétransmission.
En savoir plus

 

Système de Santé
Organisation selon laquelle fonctionnent et interagissent les différents acteurs de la santé. La multiplicité des acteurs aux périmètres d’intervention et aux statuts très divers rend le système de santé français à la fois efficace dans sa capacité à répondre aux demandes et à couvrir les besoins de santé de la population mais aussi particulièrement complexe à régule.

 

T

Télétransmission
La télétransmission désigne l'échange dématérialisé d'informations entre les professionnels de santé, les régimes obligatoires d'assurance maladie et les complémentaires santé.

La télétransmission dispense le professionnel de santé d'envoyer les feuilles de soins à l'assurance maladie obligatoire et l'envoi d'une facture à l'assurance maladie complémentaire

La télétransmission accélère et fiabilise la procédure de remboursement.

Ticket modérateur
Le ticket modérateur est la part financière qui reste à charge après le remboursement de l'Assurance Maladie Obligatoire. Il existe depuis la création de la sécurité sociale et s'applique sur tous les frais de santé remboursables

La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.

Tarif de convention ou de responsabilité
Les tarifs de prestations de soins sont régis par des conventions passées entre les professionnels de santé et les organisme de la sécurité sociale.

Le tarif de convention détermine pour chaque acte le montant sur lequel s'appliquera le remboursement de la sécurité sociale.

Tiers payant
Le tiers-payant permet au patient de ne pas avoir à avancer la part remboursée par l'Assurance Maladie Obligatoire et, si le contrat le permet, par l'Assurance Maladie Complémentaire.

Depuis janvier 2017 le tiers-payant est devenu un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée.

 

V

Vignettes blanches
Médicaments pris en charge à 65% par le régime obligatoire.

Vignettes bleues
Médicaments pris en charge à 35% par le régime obligatoire.

Vignettes orange
Médicaments pris en charge à 15% par le régime obligatoire.