Travailleur Handicapés en ESAT : les règles de mise en place des régimes de Protection Sociale Complémentaire enfin connues !

Lors de la généralisation des garanties « frais de santé » par la loi du 14 juin 2013, la couverture des usagers des ESAT n’était pas prévue. En effet, cette loi ne concernait que les garanties pour les salariés du secteur privé. Or, les usagers des ESAT n’ont pas la qualité de salariés au regard de la qualification du Code de l’action sociale et des familles. Ces établissements devaient donc mettre en place des garanties de frais de santé pour leurs salariés sans couvrir les usagers, au risque de se voir sanctionnés par les inspecteurs de l’URSSAF lors des contrôles.

Au regard de cette différence de traitement, des discussions ont permis, dans un premier temps, de rattacher, sous certaines conditions, ces usagers au régime des salariés. Faute de position juridique claire, leur situation demeurait précaire.

C’est pour cette raison que la loi du 18 décembre 2023 pour le plein emploi est venue modifier le Code de l’action sociale et des familles afin de permettre aux usagers des ESAT de bénéficier d’un régime complémentaire en frais de santé à compter du 1er juillet 2024, avec la mise en place d’un panier de soins minimum.

Ces dispositions ne concernent pas les régimes de prévoyance lourde (incapacité, invalidité, décès).

Tout d’abord, concernant la formalisation, au regard de la rédaction du Code de l’action sociale et des familles, il est possible de recourir aux actes de droit du travail ordinaires : accord collectif, accord référendaire ou décision unilatérale de l’employeur.

Il convient toutefois de noter que la voie de l’accord collectif peut soulever des difficultés, dans la mesure où les usagers des ESAT ne sont pas représentés par les organisations syndicales de l’entreprise. La voie de la décision unilatérale sera donc privilégiée.

Cette formalisation est essentielle, car elle permet d’inscrire les dispenses d’adhésion au régime de frais de santé.

Le décret n°2025-845 liste les dispenses d’ordre public et les dispenses applicables uniquement si elles sont « prévues dans l’acte de mise en place » du régime dédié, dites « facultatives ». Ces dispenses d’adhésion sont largement inspirées de celles applicables aux salariés. Nous retrouvons ainsi, par exemple :

• Les travailleurs handicapés bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ;
• Les travailleurs handicapés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de leur admission au sein de l’établissement ou du service (si elle est postérieure), la dispense ne pouvant jouer que jusqu’à l’échéance du contrat individuel ;
• Les travailleurs handicapés qui bénéficient, pour les mêmes risques, y compris en tant qu’ayants droit, de prestations servies au titre d’une autre activité professionnelle.

Il est également prévu une dispense lorsque l’adhésion conduirait l’usager de l’ESAT à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 15 % du montant de sa rémunération garantie (contre 10 % pour les salariés).

Le Code de l’action sociale et des familles prévoit que le régime mis en place pour les usagers est au moins aussi favorable que celui des salariés, tant en ce qui concerne le panier de soins minimum que la participation de l’établissement à hauteur de 50 %.

Néanmoins, outre la participation de l’établissement ou du service, l’État participe également au financement de la couverture en matière de frais de santé des usagers, en assurant « à l’organisme gestionnaire de l’établissement ou du service d’accompagnement par le travail, la compensation d’une partie des cotisations payées au titre de la couverture collective à adhésion obligatoire ».

L’arrêté du 25 août 2025 prévoit que la compensation par l’État est égale, pour chaque établissement ou service d’accompagnement par le travail, à la moitié des cotisations dues au titre de la couverture collective à adhésion obligatoire en matière de remboursements complémentaires de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, pour les travailleurs handicapés qu’il accueille et qui bénéficient de cette couverture collective.

Pour obtenir cette participation de l’État, les ESAT devront transmettre une attestation de l’organisme assureur.