Dépenses de santé, arrêt de travail, invalidité, décès… Que couvre le régime obligatoire de l'Assurance Maladie pour un indépendant ?

6 minute(s) de lecture
Mis à jour le

Depuis le 1er janvier 2020, la protection sociale des indépendants (artisans, commerçants, dirigeants non salariés, micro-entrepreneurs, professionnels libéraux) non-soumis à un régime particulier est intégrée au régime général de la Sécurité sociale, au même titre que l'ensemble des salariés. De ce fait, L'Assurance Maladie rembourse en partie vos dépenses de santé (consultations médicales, médicaments, soins dentaires, hospitalisations, etc), assure le maintien d'une partie de vos revenus en cas d'aléas de la vie (arrêt de travail, invalidité) et verse un capital à vos proches en cas décès.

Vos dépenses de santé

  • Le remboursement de la Sécurité Sociale varie d'un acte à l'autre. Il est calculé à partir d'un plafond de remboursement, appelé base de remboursement de la Sécurité Sociale, qui correspond à la somme retenue par l'Assurance Maladie obligatoire comme base de remboursement pour chaque acte médical. L'Assurance Maladie obligatoire prend en charge un pourcentage de cette base de remboursement. Dès lors, une partie des dépenses incombe à l'assuré. C'est ce que l'on appelle le reste à charge (ou ticket modérateur).

    Depuis le 1er janvier 2021, une nouvelle réforme appelée 100% Santé (ou reste à charge zéro), a vu le jour pour faciliter l'accès au soins. Cette réforme permet une prise en charge à 100% (par la Sécurité sociale et les complémentaires santé) de certaines prestations de soins ou équipements en audiologie (aides auditives), optique (lunettes de vue) et dentaire (prothèses dentaires). On parle alors de paniers de soins 100% Santé.

    Pour les prestations et équipements qui ne rentrent pas dans le cadre du 100% Santé, la complémentaire santé permet de compléter vos remboursements et diminuer votre reste à charge. Voici quelques exemples avec une complémentaire santé Harmonie Mutuelle :

    Soins courants

    • Vous consultez votre médecin traitant, l'Assurance Maladie vous rembourse 70 % du prix de la consultation qui est de 25 €, déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €, soit 16,50 €. Harmonie Mutuelle vous rembourse donc 30 % du prix de la consultation, soit 7,50 €, il reste donc 1 € à votre charge. Pour une consultation, Le taux de remboursement du régime obligatoire varie également selon le respect du parcours de soins coordonnés (priorité à votre médecin traitant) et le secteur conventionné du professionnel de santé.

    Hospitalisation

    • Vous êtes hospitalisé et subissez une opération chirurgicale de la cataracte (prix moyen pratiqué : 355 €). L'Assurance Maladie prend en charge 247,70 €. Harmonie Mutuelle vous rembourse le forfait journalier hospitalier, soit 20 €/jour ainsi que 24 € si vous avez choisi la garantie la plus économique (votre reste à charge atteint 83,30 €) ou 107,30 € si vous avez choisi la meilleure garantie (votre reste à charge sera nul).

    Dentaire

    • Votre chirurgien-dentiste vous pose une couronne céramo-métallique sur une incisive (prix moyen pratiqué : 500 €). Cette prestation rentre dans le panier de soins du 100 % Santé(1) : votre reste à charge est nul.
    • Votre chirurgien-dentiste vous pose une couronne céramo-métallique sur une molaire (prix moyen pratiqué : 538,70 €), cela ne rentre pas dans le panier du 100 % Santé. L'Assurance Maladie prend en charge 75,25 €. Harmonie Mutuelle vous rembourse 35,25 € si vous avez choisi la garantie la plus économique (votre reste à charge est de 431,20 €) et jusqu'à 463,45 € si vous avez choisi une meilleure garantie complémentaire (votre remboursement dentaire est intégral car votre reste à charge est nul).

    Optique

    • Vous portez des lunettes(2) et choisissez un équipement optique de classe A, monture + verres unifocaux (prix moyen pratiqué : 125 €). L'Assurance Maladie prend en charge 22,50 € et Harmonie Mutuelle vous rembourse 102,50 € (votre reste à charge est nul).
    • Vous portez des lunettes et choisissez un équipement optique de classe B, monture + verres unifocaux (prix moyen pratiqué : 345 €), L'Assurance Maladie prend en charge 0,09 € et Harmonie Mutuelle vous rembourse 0,06 € si vous avez choisi la garantie la plus économique (votre reste à charge est de 344,85 €) ou jusqu'à 344,91 € si vous avez choisi une meilleure garantie (votre reste à charge est nul).

    Audio

    • Vous avez besoin d'une aide auditive(3) et choisissez un équipement de classe 1 (prix moyen pratiqué par oreille : 1 100 €). L'Assurance Maladie prend en charge 210 €. Harmonie Mutuelle vous rembourse 140 € si vous avez choisi la garantie la plus économique (votre reste à charge est alors de 750 €) et jusqu'à 890 € si vous avez choisi une meilleure garantie (votre reste à charge est nul)
    • Mais si vous choisissez un équipement de classe 2 (prix moyen pratiqué par oreille : 1 476 €), l'Assurance Maladie prend en charge 210 €. Harmonie Mutuelle vous rembourse 140 € si vous avez choisi la garantie la plus économique (votre reste à charge est de 1 126 €) ou jusqu'à 990 € si vous avez choisi une meilleure garantie (votre reste à charge est de 276 €).

     

Lors d'un arrêt de travail

  • Si vous êtes arrêté par votre médecin, pour cause de maladie, d’accident ou d’hospitalisation, vous pouvez percevoir des indemnisations journalières (IJ).

    Pour cela, il vous suffit d’être affilié au régime général de la Sécurité sociale des indépendants depuis au moins 1 an, sans discontinuité.

    • L'indemnisation est calculée sur la base de la formule suivante : 1/730 x Revenu annuel moyen des 3 dernières années
    • Les IJ sont encadrées entre 22,54 € (ou 5,635 € pour les micro-entrepreneurs) et 56,35 €/jour en 2021.
    • Vous percevez ces sommes après un délai de carence de trois jours, soit au 4ème jour, et elles sont versées tous les 14 jours en moyenne.
    • Les indemnités journalières sont versées au maximum pendant 360 jours (ou 90 jours pour les professionnels libéraux relevant de la CNAVPL), sur une période glissante de 3 années au titre d’une ou de plusieurs maladies

    Lors d'un arrêt de travail, votre perte de revenu est de l'ordre de 50%. Pour maintenir votre niveau de revenu, il est nécessaire de souscrire un contrat de prévoyance complémentaire.

     

    Vous êtes un professionnel libéral ?
    Depuis le 1er juillet 2021, un nouveau régime d’indemnisation en cas d’arrêt de travail s’est appliqué pour les professionnels libéraux rattachés à la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse des Professions Libérales (CNAVPL). Les professions relevant de cette caisse peuvent désormais prétendre à des indemnités journalières. Pour plus d’informations sur les différentes caisses professionnelles propres aux professions libérales, contactez un conseiller Harmonie Mutuelle.

     

En cas d'invalidité

  • En cas de réduction de votre capacité de travail, une pension d’invalidité vous est versée pour compenser, là encore, votre perte de revenu. Deux types de prestations invalidité concernent les indépendants :

    Vous devez alors répondre à ces critères :

    • Ne pas avoir encore atteint l’âge légal de la retraite (62 ans) sauf en cas de cumul avec une activité professionnelle
    • Être affilié au régime invalidité-décès (RID) depuis au moins 1 an
    • Être à jour de toutes les cotisations dues
    • Ne pas bénéficier d'une retraite anticipée d'un autre régime (agricole)
    • Ne pas bénéficier d'un avantage invalidité servi par un autre régime pour la même invalidité (sauf cause différente ou aggravation)
    • Justifier d'un certain degré d'invalidité définit par le RID

    Le calcul de cette pension se fait en fonction de vos revenus sur les 10 meilleures années de votre activité, et de la catégorie d’invalidité (1, 2 ou 3) attribuée par le médecin-conseil de la caisse d'Assurance Maladie :

    • Pension d'invalidité de 1ère catégorie : maximum 1 029,43 €/mois
    • Pension d'invalidité de 2ème catégorie : maximum 1 714 €/mois
    • Pension d'invalidité de 3ème catégorie : maximum 1 714 €/mois + 1 126,41 €/mois de majoration pour l'assistance d'une tierce personne

    En cas d'invalidité, votre perte de revenu est de l'ordre de 50%. Cela peut atteindre 70% en cas d'incapacité. Pour maintenir votre niveau de revenu, il est nécessaire de souscrire un contrat de prévoyance complémentaire.

     

    Vous êtes un professionnel libéral ?
    Comme pour les indemnités journalières, les prestations d'invalidité des professions libérales font l'objet de règles d'attribution et de calcul propres à chaque régime. Selon les régimes, ces prestations sont forfaitaires ou proportionnelles aux revenus professionnels. Les rentes d’invalidité sont de niveaux très variables d’un régime à l’autre. Pour plus d’informations sur les différentes caisses professionnelles propres aux professions libérales, contactez un conseiller Harmonie Mutuelle.

     

En cas de décès

  • En cas de décès, l’Assurance Maladie verse, sous conditions, un capital décès à vos proches (conjoint, enfants ou ascendants). Le montant de ce capital dépend de la situation au moment du décès.

    Si vous êtes artisan, commerçant, dirigeants non salarié, micro-entrepreneur en activité ou bénéficiaire d’une pension d’invalidité, le capital versé est égal à 8 227,20 € en 2021. Si vous êtes artisan, commerçant, dirigeants non salarié, micro-entrepreneur à la retraite, le capital versé est égal à 3 290,88 € en 2021.

    En plus du capital décès, un capital pour orphelin de 2 056,80 € par enfant peut être versé dans les cas suivants :

    • Enfants à charge de moins de 16 ans
    • Enfants à charge de plus de 16 ans et de moins de 20 ans en études ou apprentissage
    • Enfants à charge, quel que soit leur âge, bénéficiaires des allocations instituées en faveur des handicapés

     

    Vous êtes un professionnel libéral ?
    Comme pour les indemnités journalières et les prestations invalidité, les prestations prévues en cas de décès du professionnel libéral diffèrent selon les caisses d’affiliation. Certains régimes proposent un seul capital décès, d'autres prévoient en plus une rente de conjoint et des rentes orphelin. Les montants versés sont calculés sur la base des revenus professionnels ou de façon forfaitaire. Pour plus d’informations sur les différentes caisses professionnelles propres aux professions libérales, contactez un conseiller Harmonie Mutuelle.

     

Ces sujets peuvent également vous intéresser

  • Le 100 % santé : bénéficiez d'une protection sans reste à votre charge
    Ne renoncez plus à vous soigner, faute d’avoir à avancer vos frais de santé ! Harmonie Mutuelle vous éclaire sur la réforme du 100 % Santé, grâce à laquelle vous pouvez bénéficier d’un remboursement intégral pour tous vos soins optiques, dentaires et auditifs.
  • Entrepreneurs : 5 idées reçues sur vos droits en cas d'arrêt de travail
    Par manque de temps ou parce qu’il n’en voit pas l’intérêt, 1 entrepreneur indépendant sur 2 ne souscrit pas de couverture prévoyance. Attention aux mauvaises surprises.

(1) Tous les soins et les remboursements des prothèses dentaires ne rentrent pas dans le panier 100 % Santé (reste à charge zéro). Cela dépend du type de prothèse, du matériau utilisé et de localisation de la dent. Il en est de même pour les remboursements de votre mutuelle : cela dépend du niveau de garantie que vous choisi. Demandez au préalable un devis dentaire à votre dentiste et communiquez-le à votre mutuelle pour connaître à l'avance le montant du remboursement. 

(2) Le niveau de remboursement varie selon l'importance du défaut visuel et la complexité des verres. Pour connaître précisément le montant de votre remboursement, demandez un devis à votre opticien pour le soumettre à votre mutuelle.

(3) Les aides auditives qui font partie du panier de soins 100 % Santé sont intégralement prises en charge par la Sécurité sociale et votre mutuelle. Pour les équipements qui n’en font pas partie, le tarif est librement défini par l'audioprothésiste. Demandez-lui un devis au préalable pour connaître à l’avance le montant de votre remboursement.