Mutuelle d'entreprise : comment s'assurer d'être en conformité ?

 La vérification du respect d’un niveau minimal de garanties est un bon début. Mais il est loin d’être suffisant : il faut également que le régime soit mis en place dans le respect des règles pour bénéficier des exonérations sociales et fiscales attachées. C’est un point particulièrement clé que l’URSSAF sera amené à vérifier en cas de contrôle. Nous vous proposons donc de passer en revue les principaux aspects à respecter pour contenir tout risque de redressement :

• Acte de mise en place : Le caractère collectif et obligatoire du régime doit résulter d’un acte formel. Cela peut passer par un accord d’entreprise, un référendum, ou (le plus souvent pour les TPE-PME) une Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE). Quel que soit le formalisme retenu, l’employeur doit conserver le document officiel (accord signé, procès-verbal du référendum, texte de la DUE signé) ainsi que la preuve que chaque salarié a été informé de la mise en place du régime. Par exemple, dans le cas d’une DUE, on fournira un exemplaire remis à chaque salarié contre signature d’une liste d’émargement ou d’un accusé de réception. Cette signature peut naturellement se faire par voie électronique pour simplifier le suivi et les démarches. Ces justificatifs sont en revanche essentiels car ils seront demandés en cas de contrôle.

• Catégories de bénéficiaires : Le régime doit profiter à tous les salariés de l’entreprise ou à une catégorie objective de salariés définie selon les critères autorisés (par exemple, distinguer cadres et non-cadres si des régimes différents existent). Il ne doit pas y avoir de discrimination d’accès. Par ailleurs, tous les salariés couverts doivent l’être dans les mêmes conditions de garanties et de cotisations. L’URSSAF vérifiera qu’il n’existe pas, au sein d’un même groupe couvert, des écarts de cotisation injustifiés ou des niveaux de remboursement différents. Les éventuelles options individuelles (surcomplémentaires facultatives financées à 100 % par le salarié) sont bien sûr possibles en parallèle dès lors que chacun puisse en bénéficier, s’il le souhaite.

• Respect des dispenses autorisées : En principe, la complémentaire santé d’entreprise est obligatoire pour chaque salarié. Toutefois, la loi prévoit des cas de dispense dans lesquels le salarié peut choisir de ne pas adhérer : par exemple, s’il bénéficie déjà d’une autre couverture collective obligatoire (via le contrat d’un conjoint, d’un autre employeur, etc.), s’il est en CDD court, apprenti ou à temps très partiel et que la cotisation représente une part excessive de son salaire, s’il est bénéficiaire de la CSS (ex-CMU-C). 

  Chaque dispense doit faire l’objet d’une demande écrite du salarié, avec justificatifs à l’appui, au moment de l’embauche ou de l’instauration du régime. Il est important de conserver ces demandes et pièces justificatives à jour car, en cas de contrôle, l’employeur devra prouver pourquoi tel ou tel salarié n’est pas affilié. 

  Notez qu’aucune dispense n’est automatique : sans demande valable de dispense par le salarié, l’employeur reste tenu de l'affilié. Il est donc nécessaire de bien suivre la validité de ces dispenses dans le temps en s’assurant que les conditions demeurent réunies. Pour ce faire, il peut être utile de demander périodiquement des attestations à vos salariés (pour s’assurer, par exemple, que tel salarié est toujours bien couvert par le contrat obligatoire de son conjoint, raison pour laquelle il a pu être valablement dispensé).
  
   

• Financement et contrat responsable : Comme évoqué plus haut, l’employeur doit prendre en charge, au minimum, 50 % du coût de la mutuelle d’entreprise. De plus, le contrat doit respecter le cahier des charges du contrat responsable, condition aujourd’hui indispensable pour bénéficier des exonérations fiscales et sociales. Cela implique, entre autres, que le contrat ne dépasse pas certains plafonds de remboursement (notamment en optique) et qu’il intègre les minimums légaux (panier de soins). En pratique, la plupart des contrats collectifs du marché sont responsables, mais c’est tout de même un point à vérifier.

En résumé, pour sécuriser vos clients, assurez vous que toutes les formalités URSSAF sont remplies. En cas de contrôle, l’entreprise devra présenter un dossier complet comprenant l’acte de mise en place du régime, la preuve de son information aux salariés, la liste des salariés couverts, et les justificatifs actualisés pour chaque salarié exclu ou dispensé. Sans cette rigueur administrative, l’employeur s’expose à la requalification des cotisations de mutuelle en avantage soumis à cotisations sociales (avec effet rétroactif sur trois années consécutives). Mieux vaut donc prévenir que guérir.

En guise de guide de bonnes pratiques, nous vous proposons l’infographie ci-dessous :

La conformité d’un régime frais de santé repose sur le respect de nombreuses exigences légales, conventionnelles et administratives. Cela constitue un exercice parfois complexe pour les petites structures qui ne disposent pas toujours des ressources internes pour tout vérifier. 

Face à cette difficulté, une solution simple et sécurisante s’offre pourtant à elles : s’appuyer sur les offres de branche lorsqu’elles existent.

De nombreuses conventions collectives ont en effet recommandé un ou plusieurs organismes assureurs, ou mis en place des offres labellisées conformes à un cahier des charges prédéfini. Ces dispositifs ont notamment été pensés pour faciliter la mise en conformité des TPE-PME, en leur garantissant un régime prêt à l’emploi, à la fois conforme et adapté à leur taille.

Adhérer à l’offre santé recommandée par la branche présente ainsi plusieurs avantages concrets pour vos clients :

• Une conformité automatique : Le contrat proposé par l’organisme recommandé est clé en main : il respecte d’emblée toutes les obligations conventionnelles et légales spécifiques à la branche. Pas de risque d’omettre une garantie minimale ou une clause obligatoire. En outre, en cas d’évolution de la convention collective (niveau de garanties revalorisé, nouvelles règles), l’assureur ajuste le contrat de lui-même. L’entreprise n’a pas à surveiller chaque avenant de branche : la mise à jour est garantie d’office. C’est une tranquillité d’esprit non négligeable pour un dirigeant de petite structure.

• Une sécurité juridique renforcée : Les organismes recommandés sont sélectionnés à l’issue d’une phase de mise en concurrence stricte. Cela signifie que leur offre a été examinée par les partenaires sociaux de la branche selon des critères de solvabilité, de qualité de service et de tarif avant d’être validée. Pour l’entreprise, suivre cette recommandation revient à s’aligner sur un choix sûr, ce qui en cas de litige ou de contrôle joue en sa faveur (on pourra difficilement reprocher à l’employeur d’avoir opté pour la solution préconisée par sa branche professionnelle).

• Accompagnement et simplicité : En choisissant l’organisme recommandé, vos clients bénéficient généralement d’un accompagnement dédié pour la mise en place du régime. L’assureur connaît parfaitement les contraintes URSSAF et conventionnelles : il pourra fournir des modèles de DUE ou d’accord collectif conformes, des notices d’information standard à remettre aux salariés, et des conseils pour gérer les dispenses ou les mises à jour réglementaires. Cette assistance allège le travail de l’employeur (et de son expert-comptable) dans la gestion du dossier. 

  Par ailleurs, les contrats de branche présentent souvent des conditions tarifaires négociées à l’échelle du secteur, ainsi qu’une mutualisation du risque avantageuse pour les plus petites entreprises, ce qui constitue un bonus appréciable, même si l’objectif premier demeure ici la conformité.