Dépenses de santé, arrêt de travail, invalidité, décès… Que couvre le régime obligatoire de l'Assurance Maladie pour un indépendant ?

1. Qu’est-ce que le régime obligatoire de l’Assurance Maladie ?
2. Les différentes prestations couvertes par le régime obligatoire de l'Assurance Maladie
3. Les spécificités du régime social des indépendants
4. Comment compléter le régime obligatoire de l'Assurance Maladie ?
5. Les délais de carence et les modalités de prise en charge

Les différentes prestations couvertes par le régime obligatoire de l’Assurance Maladie

Les frais de santé pris en charge

Le pourcentage des frais de santé pris en charge par le régime obligatoire des salariés est le même que celui pris en charge par le régime obligatoire des indépendants. Au-delà de ce pourcentage on parle de reste à charge de l’assuré, c’est ce qui correspond au Ticket Modérateur (pris en charge par l’assuré ou la mutuelle), à la participation forfaitaire, ainsi qu'aux éventuels dépassements d'honoraires (pris en charge par la mutuelle en fonction du contrat).

Voici quelques exemples de prise en charge complémentaire du reste à charge en 2023 avec une complémentaire santé Harmonie Mutuelle :

• SOINS COURANTS

Vous consultez votre médecin traitant, l'Assurance Maladie vous rembourse 70 % du prix de la consultation qui est de 25 €, déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €, soit 16,50 €. Harmonie Mutuelle vous rembourse donc 30 % du prix de la consultation, soit 7,50 €, il reste donc 1 € à votre charge. Pour une consultation, Le taux de remboursement du régime obligatoire varie également selon le respect du parcours de soins coordonnés (priorité à votre médecin traitant) et le secteur conventionné du professionnel de santé.

• HOSPITALISATION

Vous êtes hospitalisé et subissez une opération chirurgicale de la cataracte (prix moyen des honoraires médecins OPTAM ou OPTAM-CO : 413 €). L'Assurance Maladie prend en charge 271,70 €. Harmonie Mutuelle vous rembourse 24 € (uniquement les frais de séjour) si vous avez la garantie la plus économique (votre reste à charge est de 141,30 €) ou 165,30 € si vous avez choisi la meilleure garantie (votre reste à charge sera nul). Harmonie Mutuelle prend en charge le forfait journaliser hospitalier, soit 20 €/jour.

• DENTAIRE

Votre chirurgien-dentiste vous pose une couronne céramo-métallique sur une incisive (prix moyen pratiqué : 500 €). Cette prestation rentre dans le panier de soins du 100 % Santé : votre reste à charge est nul. Votre chirurgien-dentiste vous pose une couronne céramo-métallique sur une molaire (prix moyen pratiqué : 547,90 €), cela ne rentre pas dans le panier du 100 % Santé. L'Assurance Maladie prend en charge 84 €. Harmonie Mutuelle vous rembourse 36 € si vous avez choisi la garantie la plus économique (votre reste à charge est de 427,90 €) et jusqu'à 463,90 € si vous avez choisi une meilleure garantie complémentaire (votre remboursement dentaire est intégral car votre reste à charge est nul).

• OPTIQUE

Vous portez des lunettes et choisissez un équipement optique de classe A, monture + verres unifocaux (prix moyen pratiqué : 112 €). L'Assurance Maladie prend en charge 20,70 € et Harmonie Mutuelle vous rembourse 91,30 € (votre reste à charge est nul). Vous portez des lunettes et choisissez un équipement optique de classe B, monture + verres unifocaux (prix moyen pratiqué : 339 €). L'Assurance Maladie prend en charge 0,09 € et Harmonie Mutuelle vous rembourse 0,06 € si vous avez choisi la garantie la plus économique (votre reste à charge est de 338,85 €) ou jusqu'à 338,91 € si vous avez choisi une meilleure garantie (votre reste à charge est nul).

• AUDIO

Vous avez besoin d'une aide auditive et choisissez un équipement de classe 1 (prix moyen pratiqué par oreille : 950 €). L'Assurance Maladie prend en charge 240 €. Harmonie Mutuelle vous rembourse 710 € (votre reste à charge est nul). Mais si vous choisissez un équipement de classe 2 (prix moyen pratiqué par oreille : 1 534 €), l'Assurance Maladie prend en charge 240 €. Harmonie Mutuelle vous rembourse 160 € si vous avez choisi la garantie la plus économique (votre reste à charge est de 1 134 €) ou jusqu'à 1 060 € si vous avez choisi une meilleure garantie (votre reste à charge est de 234 €).

Les arrêts de travail et les indemnités journalières

Si vous êtes arrêté par votre médecin, pour cause de maladie, d’accident ou d’hospitalisation, vous pouvez percevoir des indemnisations journalières (IJ).

Pour cela, il vous suffit d’être affilié au régime général de la Sécurité sociale des indépendants depuis au moins 1 an, sans discontinuité.

• L'indemnisation est calculée sur la base de la formule suivante : 1/730 x Revenu annuel moyen des 3 dernières années.
• Les IJ sont encadrées entre 24,11 € et 60,26 €/jour en 2023.
• Vous percevez ces sommes après un délai de carence de 3 jours, soit au 4ème jour et elles sont versées tous les 14 jours en moyenne.
• Les indemnités journalières sont versées au maximum pendant 360 jours (ou 90 jours pour les professionnels libéraux relevant de la CNAVPL), sur une période glissante de 3 années au titre d’une ou plusieurs maladies.
• Lors d'un arrêt de travail, votre perte de revenu est de l'ordre de 50%. Pour maintenir votre niveau de revenu, il est nécessaire de souscrire un contrat de prévoyance complémentaire.

Depuis le 1^er juillet 2021, un nouveau régime d’indemnisation en cas d’arrêt de travail s’est appliqué pour les professionnels libéraux rattachés à la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse des Professions Libérales (CNAVPL). Les professions relevant de cette caisse peuvent désormais prétendre à des indemnités journalières. Pour plus d’informations sur les différentes caisses professionnelles propres aux professions libérales, contactez un conseiller Harmonie Mutuelle.

L’invalidité et les allocations familiales

En cas de réduction de votre capacité de travail, vous pourrez vous reposer sur les éventuelles aides dont vous bénéficiez telles que les allocations familiales (Allocations pour Adultes Handicapés). Grâce au régime obligatoire vous pourrez aussi bénéficier d’une pension d’invalidité.

Cette pension vous est versée pour compenser, là encore, votre perte de revenu. Deux types de prestations invalidité concernent les indépendants :

• pension pour invalidité permanente.
• pension pour incapacité temporaire au métier.

Vous devez alors répondre à ces critères :

• ne pas avoir encore atteint l’âge légal de la retraite (62 ans) sauf en cas de cumul avec une activité professionnelle.
• être affilié au régime invalidité-décès (RID) depuis au moins 1 an
• être à jour de toutes les cotisations dues.
• ne pas bénéficier d'une retraite anticipée d'un autre régime (agricole).
• ne pas bénéficier d'un avantage invalidité servi par un autre régime pour la même invalidité (sauf cause différente ou aggravation).
• justifier d'un certain degré d'invalidité définie par le RID.

Le calcul de cette pension se fait en fonction de vos revenus sur les 10 meilleures années de votre activité et de la catégorie d’invalidité (1, 2 ou 3) attribuée par le médecin-conseil de la caisse d'Assurance Maladie. Voici les plafonds en 2023 :

• pension d'invalidité de 1ère catégorie : maximum 1 029,43 €/mois.
• pension d'invalidité de 2ème catégorie : maximum 1 714 €/mois.
• pension d'invalidité de 3ème catégorie : maximum 1 714 €/mois + 1 126,41 €/mois de majoration pour l'assistance d'une tierce personne.

En cas d'invalidité, votre perte de revenu est de l'ordre de 50%. Cela peut atteindre 70% en cas d'incapacité. Pour maintenir votre niveau de revenu, il est alors nécessaire de souscrire un contrat de prévoyance entrepreneur complémentaire.

Vous êtes un professionnel libéral ?
Comme pour les indemnités journalières, les prestations d'invalidité des professions libérales font l'objet de règles d'attribution et de calcul propres à chaque régime. Selon les régimes, ces prestations sont forfaitaires ou proportionnelles aux revenus professionnels. Les rentes d’invalidité sont de niveaux très variables d’un régime à l’autre. Pour plus d’informations sur les différentes caisses professionnelles propres aux professions libérales, contactez un conseiller Harmonie Mutuelle.

Les prestations en cas de décès

En cas de décès, l’Assurance Maladie verse, sous conditions, un capital décès à vos proches (conjoint, enfants ou ascendants). Le montant de ce capital dépend de la situation au moment du décès.

Si vous êtes artisan, commerçant, dirigeants non salarié, micro-entrepreneur en activité ou bénéficiaire d’une pension d’invalidité, le capital versé est égal à 8 798, 40 € en 2023. Si vous êtes artisan, commerçant, dirigeant non salarié, micro-entrepreneur à la retraite, le capital versé est égal à 3 519,36 € en 2023.

En plus du capital décès, un capital pour orphelin de 2 199,60 € par enfant peut être versé dans les cas suivants :

• enfants à charge de moins de 16 ans.
• enfants à charge de plus de 16 ans et de moins de 20 ans en études ou apprentissage.
• enfants à charge, quel que soit leur âge, bénéficiaires des allocations instituées en faveur des handicapés.

Vous êtes un professionnel libéral ?
Comme pour les indemnités journalières et les prestations invalidité, les prestations prévues en cas de décès du professionnel libéral diffèrent selon les caisses d’affiliation. Certains régimes proposent un seul capital décès, d'autres prévoient en plus une rente de conjoint et des rentes orphelin. Les montants versés sont calculés sur la base des revenus professionnels ou de façon forfaitaire. Pour plus d’informations sur les différentes caisses professionnelles propres aux professions libérales, contactez un conseiller Harmonie Mutuelle.

Comment compléter le régime obligatoire
de l’Assurance Maladie ?

Lorsque le régime obligatoire de la Sécurité Sociale est combiné à une complémentaire santé et prévoyance, le travailleur indépendant optimise sa protection sociale et se prémunit des aléas de la vie qui pourraient porter un risque sur sa santé et celle de son entreprise.

Les complémentaires santé pour les travailleurs indépendants

En se contentant du régime obligatoire de l’Assurance Maladie, l’entrepreneur peut vite se retrouver avec des restes à charge onéreux. C’est pourquoi Harmonie Mutuelle a mis en place Protection Santé Entrepreneurs. Une protection santé adaptée aux entrepreneurs et à leurs besoins sur les soins courants, l'hospitalisation, l'optique et le dentaire. Avec cette solution, l'entrepreneur peut choisir son niveau de protection et ainsi maîtriser son budget. En plus, cette solution inclut des services dédiés au bien-être comme la prise en charge de plusieurs médecines douces (hypnose, sophrologie, réflexologie…).

Les contrats d’assurance en cas d’arrêt de travail, d’invalidité, de décès

De nombreux entrepreneurs font aussi le choix de souscrire à un contrat prévoyance entrepreneur. Chez Harmonie Mutuelle nous avons mis en place la solution Moduvéo Pro pour répondre aux attentes et aux exigences des indépendants en matière de prévoyance. Si vous êtes indépendant, notez que cette prévoyance professionnelle apporte le complément indispensable pour garantir le maintien de vos revenus en cas d’arrêt de travail ou d'invalidité, et sécurise financièrement votre famille en cas de décès. Un contrat de prévoyance est essentiel pour vous protéger vous et votre entreprise en cas d'aléas de la vie.

Le saviez-vous ?
Pour optimiser votre gestion de budget et aussi simplifier vos démarches, nous avons mis en place Ma Protection Entrepreneur. Une solution unique qui combine à la fois la mutuelle et la prévoyance. Plus besoin de multiplier les souscriptions, vous pourrez ainsi dédier votre temps à votre entreprise.