Dépenses de santé, arrêt de travail, invalidité, décès… Que couvre le régime obligatoire de l'Assurance Maladie pour un indépendant ?

9 minute(s) de lecture
Mis à jour le

Dépenses de santé, arrêt de travail, invalidité, décès… Découvrez ce que couvre le régime obligatoire de l'Assurance Maladie pour un indépendant.

Sommaire

  • Qu’est-ce que le régime obligatoire de l’Assurance Maladie pour les travailleurs indépendants ?

    Toute personne qui travaille et réside en France doit obligatoirement être affiliée au régime de Sécurité Sociale en fonction de la nature de son activité ou de sa situation.

    Les travailleurs indépendants, c'est-à-dire les travailleurs non salariés comme les artisans, les commerçants, les micro-entrepreneurs, professionnels libéraux et les freelances doivent eux aussi être affiliés et cotiser pour leur protection sociale auprès de la sécurité sociale pour les indépendants. Ainsi, les cotisations sociales obligatoires versées par un TNS à l’Urssaf, comprennent une assurance maladie et une assurance retraite.

    Depuis le 1er janvier 2020, la protection sociale des indépendants non soumis à un régime particulier est intégrée au régime général de la Sécurité sociale, au même titre que l'ensemble des salariés. De ce fait, l'Assurance Maladie rembourse en partie vos dépenses de santé (consultations médicales, médicaments, soins dentaires, hospitalisations, etc), assure le maintien d'une partie de vos revenus en cas d'aléas de la vie (arrêt de travail, invalidité) et verse un capital à vos proches en cas de décès.


    Définition du régime obligatoire des indépendants

    Le remboursement de la Sécurité Sociale varie d'un acte à l'autre. Il est calculé à partir d'un plafond de remboursement, appelé base de remboursement de la Sécurité Sociale, qui correspond à la somme retenue par l'Assurance Maladie obligatoire comme base de remboursement pour chaque acte médical. L'Assurance Maladie obligatoire prend en charge un pourcentage de cette base de remboursement. Dès lors, une partie des dépenses incombe à l'assuré, c'est ce que l'on appelle le reste à charge (ou ticket modérateur).

    Depuis le 1er janvier 2021, une nouvelle réforme appelée 100% Santé (ou reste à charge zéro), a vu le jour pour faciliter l'accès au soins. Cette réforme permet une prise en charge à 100% (par la Sécurité sociale et les complémentaires santé) de certaines prestations de soins ou équipements en audiologie (aides auditives), optique (lunettes de vue) et dentaire (prothèses dentaires). On parle alors de paniers de soins 100% Santé.

    Pour les prestations et équipements qui ne rentrent pas dans le cadre du 100% Santé, la complémentaire santé permet de compléter vos remboursements et diminuer votre reste à charge.


    Les travailleurs concernés par le régime obligatoire

    Tous les travailleurs indépendants, non soumis à un régime particulier, sont intégrés au régime de la Sécurité Sociale. Cela concerne donc :

    • les artisans
    • les commerçants
    • les micro-entrepreneurs
    • les professionnels libéraux
    • les freelances

    Les différences entre le régime obligatoire et le régime général de la sécurité sociale

    Le régime obligatoire de la Sécurité Sociale regroupe 3 régimes :

    • le régime général
    • le régime agricole
    • les régimes spéciaux

    Si un TNS (travailleur non salarié) n’est pas soumis à un régime spécial, il est alors obligatoirement soumis au régime général des indépendants. L’assurance maladie obligatoire des indépendants lui garantit ainsi une protection sociale minimale et obligatoire pour travailler et résider en France.

  • Les différentes prestations couvertes par le régime obligatoire de l’Assurance Maladie


    Les frais de santé pris en charge

    Le pourcentage des frais de santé pris en charge par le régime obligatoire des salariés est le même que celui pris en charge par le régime obligatoire des indépendants. Au-delà de ce pourcentage on parle de reste à charge de l’assuré, c’est ce qui correspond au Ticket Modérateur (pris en charge par l’assuré ou la mutuelle), à la participation forfaitaire, ainsi qu'aux éventuels dépassements d'honoraires (pris en charge par la mutuelle en fonction du contrat).

    Voici quelques exemples de prise en charge complémentaire du reste à charge en 2023 avec une complémentaire santé Harmonie Mutuelle :

    • SOINS COURANTS

    Vous consultez votre médecin traitant, l'Assurance Maladie vous rembourse 70 % du prix de la consultation qui est de 25 €, déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €, soit 16,50 €. Harmonie Mutuelle vous rembourse donc 30 % du prix de la consultation, soit 7,50 €, il reste donc 1 € à votre charge. Pour une consultation, Le taux de remboursement du régime obligatoire varie également selon le respect du parcours de soins coordonnés (priorité à votre médecin traitant) et le secteur conventionné du professionnel de santé.

    • HOSPITALISATION

    Vous êtes hospitalisé et subissez une opération chirurgicale de la cataracte (prix moyen des honoraires médecins OPTAM ou OPTAM-CO : 413 €). L'Assurance Maladie prend en charge 271,70 €. Harmonie Mutuelle vous rembourse 24 € (uniquement les frais de séjour) si vous avez la garantie la plus économique (votre reste à charge est de 141,30 €) ou 165,30 € si vous avez choisi la meilleure garantie (votre reste à charge sera nul). Harmonie Mutuelle prend en charge le forfait journaliser hospitalier, soit 20 €/jour.

    • DENTAIRE

    Votre chirurgien-dentiste vous pose une couronne céramo-métallique sur une incisive (prix moyen pratiqué : 500 €). Cette prestation rentre dans le panier de soins du 100 % Santé : votre reste à charge est nul. Votre chirurgien-dentiste vous pose une couronne céramo-métallique sur une molaire (prix moyen pratiqué : 547,90 €), cela ne rentre pas dans le panier du 100 % Santé. L'Assurance Maladie prend en charge 84 €. Harmonie Mutuelle vous rembourse 36 € si vous avez choisi la garantie la plus économique (votre reste à charge est de 427,90 €) et jusqu'à 463,90 € si vous avez choisi une meilleure garantie complémentaire (votre remboursement dentaire est intégral car votre reste à charge est nul).

    • OPTIQUE

    Vous portez des lunettes et choisissez un équipement optique de classe A, monture + verres unifocaux (prix moyen pratiqué : 112 €). L'Assurance Maladie prend en charge 20,70 € et Harmonie Mutuelle vous rembourse 91,30 € (votre reste à charge est nul). Vous portez des lunettes et choisissez un équipement optique de classe B, monture + verres unifocaux (prix moyen pratiqué : 339 €). L'Assurance Maladie prend en charge 0,09 € et Harmonie Mutuelle vous rembourse 0,06 € si vous avez choisi la garantie la plus économique (votre reste à charge est de 338,85 €) ou jusqu'à 338,91 € si vous avez choisi une meilleure garantie (votre reste à charge est nul).

    • AUDIO

    Vous avez besoin d'une aide auditive et choisissez un équipement de classe 1 (prix moyen pratiqué par oreille : 950 €). L'Assurance Maladie prend en charge 240 €. Harmonie Mutuelle vous rembourse 710 € (votre reste à charge est nul). Mais si vous choisissez un équipement de classe 2 (prix moyen pratiqué par oreille : 1 534 €), l'Assurance Maladie prend en charge 240 €. Harmonie Mutuelle vous rembourse 160 € si vous avez choisi la garantie la plus économique (votre reste à charge est de 1 134 €) ou jusqu'à 1 060 € si vous avez choisi une meilleure garantie (votre reste à charge est de 234 €).


    Les arrêts de travail et les indemnités journalières

    Si vous êtes arrêté par votre médecin, pour cause de maladie, d’accident ou d’hospitalisation, vous pouvez percevoir des indemnisations journalières (IJ).

    Pour cela, il vous suffit d’être affilié au régime général de la Sécurité sociale des indépendants depuis au moins 1 an, sans discontinuité.

    • L'indemnisation est calculée sur la base de la formule suivante : 1/730 x Revenu annuel moyen des 3 dernières années.
    • Les IJ sont encadrées entre 24,11 € et 60,26 €/jour en 2023.
    • Vous percevez ces sommes après un délai de carence de 3 jours, soit au 4ème jour et elles sont versées tous les 14 jours en moyenne.
    • Les indemnités journalières sont versées au maximum pendant 360 jours (ou 90 jours pour les professionnels libéraux relevant de la CNAVPL), sur une période glissante de 3 années au titre d’une ou plusieurs maladies.
    • Lors d'un arrêt de travail, votre perte de revenu est de l'ordre de 50%. Pour maintenir votre niveau de revenu, il est nécessaire de souscrire un contrat de prévoyance complémentaire.

    Depuis le 1er juillet 2021, un nouveau régime d’indemnisation en cas d’arrêt de travail s’est appliqué pour les professionnels libéraux rattachés à la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse des Professions Libérales (CNAVPL). Les professions relevant de cette caisse peuvent désormais prétendre à des indemnités journalières. Pour plus d’informations sur les différentes caisses professionnelles propres aux professions libérales, contactez un conseiller Harmonie Mutuelle.


    L’invalidité et les allocations familiales

    En cas de réduction de votre capacité de travail, vous pourrez vous reposer sur les éventuelles aides dont vous bénéficiez telles que les allocations familiales (Allocations pour Adultes Handicapés). Grâce au régime obligatoire vous pourrez aussi bénéficier d’une pension d’invalidité.

    Cette pension vous est versée pour compenser, là encore, votre perte de revenu. Deux types de prestations invalidité concernent les indépendants :

    • pension pour invalidité permanente.
    • pension pour incapacité temporaire au métier.

    Vous devez alors répondre à ces critères :

    • ne pas avoir encore atteint l’âge légal de la retraite (62 ans) sauf en cas de cumul avec une activité professionnelle.
    • être affilié au régime invalidité-décès (RID) depuis au moins 1 an
    • être à jour de toutes les cotisations dues.
    • ne pas bénéficier d'une retraite anticipée d'un autre régime (agricole).
    • ne pas bénéficier d'un avantage invalidité servi par un autre régime pour la même invalidité (sauf cause différente ou aggravation).
    • justifier d'un certain degré d'invalidité définie par le RID.

    Le calcul de cette pension se fait en fonction de vos revenus sur les 10 meilleures années de votre activité et de la catégorie d’invalidité (1, 2 ou 3) attribuée par le médecin-conseil de la caisse d'Assurance Maladie. Voici les plafonds en 2023 :

    • pension d'invalidité de 1ère catégorie : maximum 1 029,43 €/mois.
    • pension d'invalidité de 2ème catégorie : maximum 1 714 €/mois.
    • pension d'invalidité de 3ème catégorie : maximum 1 714 €/mois + 1 126,41 €/mois de majoration pour l'assistance d'une tierce personne.

    En cas d'invalidité, votre perte de revenu est de l'ordre de 50%. Cela peut atteindre 70% en cas d'incapacité. Pour maintenir votre niveau de revenu, il est alors nécessaire de souscrire un contrat de prévoyance entrepreneur complémentaire.


    Vous êtes un professionnel libéral ?
    Comme pour les indemnités journalières, les prestations d'invalidité des professions libérales font l'objet de règles d'attribution et de calcul propres à chaque régime. Selon les régimes, ces prestations sont forfaitaires ou proportionnelles aux revenus professionnels. Les rentes d’invalidité sont de niveaux très variables d’un régime à l’autre. Pour plus d’informations sur les différentes caisses professionnelles propres aux professions libérales, contactez un conseiller Harmonie Mutuelle.


    Les prestations en cas de décès

    En cas de décès, l’Assurance Maladie verse, sous conditions, un capital décès à vos proches (conjoint, enfants ou ascendants). Le montant de ce capital dépend de la situation au moment du décès.

    Si vous êtes artisan, commerçant, dirigeants non salarié, micro-entrepreneur en activité ou bénéficiaire d’une pension d’invalidité, le capital versé est égal à 8 798, 40 € en 2023. Si vous êtes artisan, commerçant, dirigeant non salarié, micro-entrepreneur à la retraite, le capital versé est égal à 3 519,36 € en 2023.

    En plus du capital décès, un capital pour orphelin de 2 199,60 € par enfant peut être versé dans les cas suivants :

    • enfants à charge de moins de 16 ans.
    • enfants à charge de plus de 16 ans et de moins de 20 ans en études ou apprentissage.
    • enfants à charge, quel que soit leur âge, bénéficiaires des allocations instituées en faveur des handicapés.

    Vous êtes un professionnel libéral ?
    Comme pour les indemnités journalières et les prestations invalidité, les prestations prévues en cas de décès du professionnel libéral diffèrent selon les caisses d’affiliation. Certains régimes proposent un seul capital décès, d'autres prévoient en plus une rente de conjoint et des rentes orphelin. Les montants versés sont calculés sur la base des revenus professionnels ou de façon forfaitaire. Pour plus d’informations sur les différentes caisses professionnelles propres aux professions libérales, contactez un conseiller Harmonie Mutuelle.

  • Les spécificités du régime social
    des indépendants


    Les cotisations sociales des travailleurs indépendants

    La Sécurité Sociale des Indépendants est chargée de couvrir les cotisations sociales dont les TNS ou travailleurs non salariés doivent s’acquitter.

    De ce fait, L'Assurance Maladie rembourse en partie vos dépenses de santé (consultations médicales, médicaments, soins dentaires, hospitalisations, etc), assure le maintien d'une partie de vos revenus en cas d'aléas de la vie (arrêt de travail, invalidité) et verse un capital à vos proches en cas décès.


    Les avantages du régime social des indépendants

    En bénéficiant du régime social des indépendants, le TNS peut profiter comme les salariés de la réforme 100 % Santé.

    Depuis le 1er janvier 2021, cette nouvelle réforme aussi appelée reste à charge zéro, a vu le jour pour faciliter l'accès au soins. Elle permet une prise en charge à 100% (par la Sécurité sociale et les complémentaires santé) de certaines prestations de soins ou équipements en audiologie (aides auditives), optique (lunettes de vue) et dentaire (prothèses dentaires). On parle alors de paniers de soins 100% Santé. Pour les prestations et équipements qui ne rentrent pas dans le cadre du 100% Santé, la complémentaire santé permet de compléter vos remboursements et diminuer votre reste à charge.

    Cette réforme concerne donc tous les TNS comme les artisans et commerçants, les chefs d’entreprise, les professions libérales et les conjoints collaborateurs. Combiné à une complémentaire santé, le régime social des indépendants leur assure une prise en charge optimale pour ne plus avoir à choisir entre leur santé et la santé économique de leur entreprise.


    Quel type d'entrepreneur êtes-vous ? Faites le quiz

  • Comment compléter le régime obligatoire
    de l’Assurance Maladie ?


    Lorsque le régime obligatoire de la Sécurité Sociale est combiné à une complémentaire santé et prévoyance, le travailleur indépendant optimise sa protection sociale et se prémunit des aléas de la vie qui pourraient porter un risque sur sa santé et celle de son entreprise.


    Les complémentaires santé pour les travailleurs indépendants

    En se contentant du régime obligatoire de l’Assurance Maladie, l’entrepreneur peut vite se retrouver avec des restes à charge onéreux. C’est pourquoi Harmonie Mutuelle a mis en place Protection Santé Entrepreneurs. Une protection santé adaptée aux entrepreneurs et à leurs besoins sur les soins courants, l'hospitalisation, l'optique et le dentaire. Avec cette solution, l'entrepreneur peut choisir son niveau de protection et ainsi maîtriser son budget. En plus, cette solution inclut des services dédiés au bien-être comme la prise en charge de plusieurs médecines douces (hypnose, sophrologie, réflexologie…).


    Les contrats d’assurance en cas d’arrêt de travail, d’invalidité, de décès

    De nombreux entrepreneurs font aussi le choix de souscrire à un contrat prévoyance entrepreneur. Chez Harmonie Mutuelle nous avons mis en place la solution Moduvéo Pro pour répondre aux attentes et aux exigences des indépendants en matière de prévoyance. Si vous êtes indépendant, notez que cette prévoyance professionnelle apporte le complément indispensable pour garantir le maintien de vos revenus en cas d’arrêt de travail ou d'invalidité, et sécurise financièrement votre famille en cas de décès. Un contrat de prévoyance est essentiel pour vous protéger vous et votre entreprise en cas d'aléas de la vie.


    Le saviez-vous ?
    Pour optimiser votre gestion de budget et aussi simplifier vos démarches, nous avons mis en place Ma Protection Entrepreneur. Une solution unique qui combine à la fois la mutuelle et la prévoyance. Plus besoin de multiplier les souscriptions, vous pourrez ainsi dédier votre temps à votre entreprise.

  • Les délais de carence et
    les modalités de prise en charge


    Les délais de carence pour les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail

    Pour les arrêts de travail de plus de 7 jours, il y a un délai de carence de 3 jours. Ainsi, les indemnités journalières maladie versées par le régime obligatoire sont dues à compter du 4ème jour d’arrêt de travail. Ces indemnités seront versées tous les 14 jours en moyenne.

    Hélas, les indemnités journalières versées par le régime obligatoire ne suffisent pas pour maintenir votre niveau de vie dans le cas d’un arrêt de travail. C’est pourquoi, pour garantir le maintien de vos revenus, Harmonie Mutuelle a mis en place la solution Moduvéo Pro, une offre de prévoyance qui s’adapte complètement à vos besoins et vos revenus.

    En effet, avec ce contrat vous ne payez que l’essentiel : c’est vous qui définissez le montant d'indemnités journalières (IJ) souhaité (de 10 à 320 €) et c’est aussi à vous de choisir le nombre de jours de franchise en fonction de votre trésorerie (7 jours, 15 jours, 30 jours, 45 jours, 90 jours ou 180 jours). Une offre à la carte qui vous assure une grande sérénité lorsque vous n’avez pas d’autre choix que d’arrêter de travailler.


    Les conditions pour être pris en charge par le régime obligatoire de l’Assurance Maladie

    Les travailleurs indépendants peuvent bénéficier d’indemnités journalières sous certaines conditions. Pour pouvoir prétendre à une indemnisation, vous devez justifier d’au moins 12 mois d’affiliation continus dans cette activité et remplir 3 conditions :

    • vous êtes dans l’incapacité temporaire de continuer ou de reprendre une activité professionnelle pour cause de maladie.
    • vous avez un arrêt de travail prescrit par votre médecin traitant ayant constaté cette incapacité de continuer ou de reprendre une activité professionnelle.
    • vous avez arrêté votre activité.

    Lorsque vous êtes entrepreneurs, il vous est recommandé de souscrire une mutuelle entrepreneur afin de s’assurer d’une protection complémentaire et d’un remboursement de dépenses de vos frais de santé. À noter que vous pouvez aussi vous prémunir des aléas de la vie comme d’un arrêt de travail ou d’un accident en vous protégeant avec une prévoyance. C’est pourquoi de nombreux entrepreneurs font le choix de souscrire une mutuelle et prévoyance santé pour entrepreneur.


    Les démarches à effectuer pour bénéficier des prestations

    Tout commence par le médecin traitant. S’il estime qu’un arrêt de travail est nécessaire, il remettra au travailleur non salarié une prescription d'arrêt de travail que ce dernier devra obligatoirement transmettre sous 48h à sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Certains médecins réalisent cette prescription en ligne, dans ce cas l’indépendant n’aura rien à faire, sa caisse d’Assurance Maladie sera en mesure de mettre en place son indemnisation journalière.

Ces sujets peuvent vous interesser

  • Le 100 % santé : bénéficiez d'une protection sans reste à votre charge

    Le 100 % santé : bénéficiez d'une protection sans reste à votre charge
    + En savoir plus

    Le 100 % santé : bénéficiez d'une protection sans reste à votre charge

    Connaissez-vous la réforme 100 % Santé ? Harmonie Mutuelle vous explique tout ce que vous avez besoin de savoir pour en profiter.

    + En savoir plus
  • Créateur d’entreprise : 5 idées reçues sur votre protection sociale

    Créateur d’entreprise : 5 idées reçues sur votre protection sociale
    + En savoir plus

    Créateur d’entreprise : 5 idées reçues sur votre protection sociale

    La création d'entreprise est à la fois une grande aventure et un parcours du combattant. Démarches administratives, lancement de l’activité, développement commercial… Les défis à relever sont nombreux et la question de votre protection sociale n’est peut-être pas votre priorité. Pour votre sécurité et celle de vos proches, comme pour votre sérénité, le sujet ne doit pourtant pas être négligé ! Harmonie Mutuelle vous aide à dépasser les idées reçues pour y voir plus clair.

    + En savoir plus
  • Entrepreneur : pourquoi et comment choisir une bonne mutuelle santé ?

    Entrepreneur : pourquoi et comment choisir une bonne mutuelle santé ?
    + En savoir plus

    Entrepreneur : pourquoi et comment choisir une bonne mutuelle santé ?

    Vous n’avez pas à choisir entre votre santé ou votre porte-monnaie. Avec une mutuelle, gagnez en sérénité et n’ayez plus peur lorsque vous tombez malade.

    + En savoir plus