Remboursements des frais de santé : ce que vous devez savoir sur votre mutuelle

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Il n'est pas toujours simple de s'y retrouver dans ses remboursements de frais médicaux. Comment vos dépenses de santé sont-elles prises en charge par votre mutuelle ? A quoi correspond le tiers payant ? Comment avoir accès à vos remboursements ? Harmonie Mutuelle fait le point avec vous !

Lorsque vous effectuez une dépense de santé : consultation médicale, médicaments, hospitalisation, lunettes... :

  • Vous êtes remboursés pour partie par l'Assurance Maladie, selon un tarif de convention (plafond de remboursement hors dépassements d'honoraires) auquel s'applique un taux (%).
  • Votre mutuelle rembourse les dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance Maladie. C'est la définition du ticket modérateur. Généralement, le remboursement qu'elle applique est exprimé en pourcentage du tarif de convention.

Exemple : Le tarif de convention de l’Assurance maladie pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 est de 25€. Le taux de remboursement appliqué est de 70% et il restera 1€ de franchise à votre charge.

  

 

  • Le montant du ticket modérateur sera pris en charge par votre mutuelle pour tout ou partie, selon votre niveau de garantie.

Des remboursements mutuelle simplifiés grâce à la carte vitale

La carte vitale justifie de vos droits d'assuré social* auprès des professionnels de santé (médecins, professionnels para-médicaux, pharmaciens...).

Elle vous permet :

  • D'être remboursé dans des délais très courts (5 jours).

  • Par télétransmission. Le professionnel de santé établit une "feuille de soins électronique" directement transmise à l'Assurance Maladie. Finies les feuilles de soins papier !

  • Sans aucune démarche à effectuer de votre part.

Il vous faudra simplement penser à mettre à jour votre carte vitale à chaque changement de situation personnelle ou professionnelle, ou à minima une fois par an, en pharmacie ou dans votre agence Harmonie Mutuelle.

Aucune avance de frais avec le tiers payant

Le tiers payant vous permet d'éviter d'avancer des frais lors d'une consultation médicale ou lors de la délivrance de médicaments en pharmacie. Il représente la part remboursée par l'Assurance Maladie qui paie directement le professionnel de santé concerné pour la prestation effectuée, sous réserve que votre carte vitale soit à jour.

Dans ce cas, c'est votre mutuelle qui règle les frais médicaux à votre place. Afin de justifier de ce droit, il vous faudra présenter au professionnel de santé votre carte mutualiste qui justifie de votre adhésion à votre mutuelle. 

Dans le cas où vous avez l’intention de faire une consultation auprès des praticiens suivant :

  • soins, prothèses et appareils dentaires.

  • analyses biologiques.

  • optique et audition.

  • transport médical.

  • cure thermale.

  • hospitalisation et chirurgie.

Comment comprendre mon tableau de garantie ?

Les remboursements de vos dépenses de santé sont calculés en fonction d’une base de remboursement (consultable sur ameli.fr).

Selon votre garantie, Harmonie Mutuelle complète les remboursements de la Sécurité sociale (régime obligatoire) et prend en charge :

  • Le ticket modérateur : à savoir la partie qui reste à votre charge une fois que la Sécurité sociale a remboursé sa part.
  • Les éventuels dépassements d’honoraires.

Colonne 1 : Le libellé de prestations

Colonne 2 : Le pourcentage* pris en charge par le Régime Obligatoire

Colonne 3 : Le pourcentage* pris en charge par Harmonie Mutuelle au titre du ticket modérateur

Colonne 4 : Le pourcentage* ou le montant fixe en € pris en charge par Harmonie Mutuelle au titre des forfaits et dépassements

Colonne 5 : Le total pris en charge (Régime Obligatoire + Harmonie Mutuelle)

*à calculer sur la Base de Remboursement de la Sécurité sociale


Par exemple :

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  • Accédez à vos derniers remboursements de mutuelle ainsi qu'à l'historique de vos dépenses de santé ;
  • Consultez et archivez vos relevés de santé en ligne ;
  • Téléchargez un duplicata de votre carte mutualiste ;
  • Retrouvez toutes les informations et avantages relatifs à votre contrat.

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