Comment comprendre son décompte de Sécurité Sociale lorsque l'on est travailleur indépendant ?

5 minute(s) de lecture
Mis à jour le


Savez-vous ce qu’est le décompte de la Sécurité Sociale ? En quelques points on vous dit tout sur ce document essentiel de votre protection santé.

Sommaire

  • Comprendre le décompte de la Sécurité Sociale


    Définition et utilité du décompte de la Sécurité Sociale


    Le décompte de la Sécurité Sociale, également connu sous le nom de décompte de prestations du régime obligatoire, est un document essentiel dans le processus de remboursement des frais de santé par l'Assurance Maladie. Il est généralement consultable en ligne sur votre compte Ameli dans la rubrique “Mes Paiements”.
     


    Les informations contenues dans le décompte de la Sécurité Sociale


    Le décompte de la Sécurité Sociale est un relevé de remboursement détaillé qui récapitule les remboursements effectués par l'Assurance Maladie pour les actes médicaux engagés par l'assuré. Il permet de connaître le montant pris en charge par l'Assurance Maladie (avec le taux de remboursement) et celui restant à la charge de l'assuré (le ticket modérateur) ou à rembourser par sa complémentaire santé. Se trouvent également sur ce décompte la franchise médicale qui correspond pour chaque acte médical au montant qui ne sera pas remboursé ni par la Sécurité Sociale ni par la mutuelle. Cette franchise est fixée à 0,50 € par boîte de médicaments et est plafonnée à 50 € par an et par personne.

    Le décompte de la Sécurité Sociale permet également de récapituler toutes les indemnités journalières versées telles que celles versées pour maladie, pour maladie professionnelle ou accident du travail, les pensions en cas d’invalidité et celles versées en cas d’incapacité totale irréversible de travailler.

    La mise à jour de ce décompte est mensuelle c'est-à-dire que vous retrouverez dans votre espace Ameli chaque fois un nouveau décompte. Cela permet d’avoir un suivi de ses dépenses en matière de santé notamment lorsque vous avez avancé des frais et que vous souhaitez le transmettre à votre mutuelle pour vous assurer de leur remboursement.

  • Les éléments clés du décompte de la Sécurité Sociale


    La participation forfaitaire et la franchise médicale


    Deux éléments clés du décompte de la Sécurité Sociale : la participation forfaitaire et la franchise médicale

    Une participation forfaitaire est à la charge de l’assuré à chaque consultation ou acte médical, sauf dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées à l'hôpital. Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale. Elle correspond à 1€ dans la limite de 4€ par jour et par médecin et de 50 € par an et par personne. Cette participation forfaitaire n’est pas remboursée par la Sécurité Sociale mais peut être prise en charge par certaines mutuelles complémentaires.

    La franchise médicale est à la charge de l’assurée pour tout achat de médicament, de soins paramédicaux ou de transports sanitaires. Elle ne concerne évidemment pas les médicaments prescrits, ni les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation. Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence. Son montant est de :

    • 0,50 € par médicament
    • 0,50 € par acte paramédical dans la limite de 2 € par jour
    • 2 € par transport sanitaire dans la limite de 4 € par jour

    Là encore, la franchise n’est pas remboursée par la Sécurité Sociale et elle n’est pas non plus remboursée par la mutuelle.
     


    Le taux de remboursement


    Le taux de remboursement est une information qui se retrouve sur le décompte de la Sécurité Sociale. Il correspond au taux en % de remboursement appliqué par l’Assurance Maladie pour la prise en charge des frais de santé.

    Le taux de remboursement varie en fonction de la nature de l'acte ou du produit de santé. En général, pour les actes médicaux courants, le taux de remboursement de la Sécurité Sociale est de 70%. Cela signifie que l'Assurance Maladie prend en charge 70% du tarif de base et que les 30% restants, appelés ticket modérateur, sont à la charge de l'assuré ou de sa mutuelle. À noter tout de même que le tarif de base ne concerne pas le montant déboursé mais plutôt un montant référentiel fixé par l’Assurance Maladie pour chaque acte médical. 

    Cependant, il convient de noter que certains actes ou médicaments spécifiques peuvent bénéficier d'un taux de remboursement plus bas. Souscrire une mutuelle complémentaire est alors essentielle car elle permet de prendre en charge une partie voire même la totalité du ticket modérateur. 
     


    Les indemnités journalières


    Sur le décompte de l’Assurance Maladie se trouve aussi le détail des indemnités journalières versées à l’assuré si ce dernier a été arrêté pour maladie ou congé maternité / paternité. 


    En cas d’arrêt maladie

    • Si l’assuré est salarié, l'indemnité journalière versée par l’assurance maladie est égale à 50 % de son salaire journalier de base.
    • Si l’assuré est travailleur non salarié, l'indemnité journalière est égale à 1/730ème (c’est-à-dire la moitié du revenu annuel moyen des 3 dernières années /365jours) de la moyenne de ses revenus des 3 dernières années.

    Le calcul pour les indemnités journalières en cas de congé maternité ou de congé paternité dépend du type de congé, de la durée, du nombre d'enfants et des revenus de l’assuré. Les travailleurs non salariés, c'est-à-dire les indépendants, ont bien évidemment eux aussi le droit à cette protection sociale puisqu’ils sont soumis au régime général de la Sécurité Sociale. 


    Quel type d'entrepreneur êtes-vous ? Faites le quiz

  • Les modes de remboursement


    Faire l'avance des frais ou opter pour le tiers payant


    Lorsque l'on bénéficie de remboursements de la Sécurité Sociale, il est important de comprendre le concept du ticket modérateur et de l'avance de frais. Le ticket modérateur représente la part des dépenses de santé restant à la charge de l'assuré après le remboursement de l'Assurance Maladie sur le tarif de base. C’est le montant non remboursé par la Sécurité Sociale qui doit être payé, pris en charge par l’assuré ou sa mutuelle. Le montant du ticket modérateur est présent sur chaque décompte du régime d'Assurance Maladie.

    Lorsqu'un assuré consulte un professionnel de santé ou achète des médicaments, il doit souvent faire l'avance de frais, c'est-à-dire payer la totalité de la consultation ou du médicament. Par la suite, sa caisse d’Assurance Maladie réalise le remboursement de la partie obligatoire et l’assuré peut éventuellement demander un remboursement d’une partie ou de l’intégralité du ticket modérateur à sa mutuelle.

    Le tiers payant peut être appliqué en fonction des situations et des régimes d'Assurance Maladie spécifiques. Il est important de se renseigner auprès de sa caisse d'Assurance Maladie pour connaître les modalités de mise en œuvre du tiers payant. Dans le cadre du tiers payant, l'assuré n’a pas à faire l’avance des frais. Il n’aura qu’à régler la partie du ticket modérateur et dans certains cas, selon la prise en charge de sa mutuelle il peut aussi n’avoir rien à payer. 

     

    La prise en charge des soins


    En résumé, la prise en charge des frais de santé se divise en plusieurs parties : 

    • une prise en charge par l’Assurance Maladie sur la base d’un décompte de prestations du régime obligatoire

    • un reste à charge à l’assuré qui correspond à ce que l’on appelle “Ticket Modérateur”

    • une partie ou la totalité du ticket modérateur pris en charge par la mutuelle de l’assuré suivant le type de remboursements de soins souscrit par son contrat.

    À noter que le décompte de remboursement de la Sécurité Sociale fait foi lorsqu’il est question de demander un remboursement à sa mutuelle.

  • Comment utiliser sa carte Vitale pour faciliter les remboursements ?


    Les avantages de la carte Vitale


    La carte Vitale offre de nombreux avantages pratiques et simplifie les démarches liées à l'Assurance Maladie. Avec cette carte électronique, d'une utilisation simple, les assurés peuvent bénéficier du tiers payant chez la plupart des professionnels de santé (médecins généralistes, spécialistes, pharmaciens, laboratoires, hôpitaux…). Elle permet de simplifier également les formalités administratives lors des consultations médicales car l’assuré n’a plus besoin de transmettre à sa caisse d’Assurance Maladie la feuille de soin remise par le médecin. Tout se fait automatiquement ce qui permet d’éviter les délais de traitement papier. De plus, elle facilite également l'accès aux droits et aux services en santé, en offrant une meilleure traçabilité des prestations et en permettant une gestion plus efficace du suivi médical. 


    À noter que tous les actes médicaux réalisés avec l’utilisation de la carte Vitale se retrouvent sur le décompte de la Sécurité Sociale, c'est-à-dire sur le décompte du régime obligatoire.


    Comment mettre à jour sa carte Vitale ?


    Si vous êtes dans l’attente d’un paiement et constatez qu’un remboursement prend plus de temps qu’à normal, il se peut que votre carte Vitale ait besoin d’être mise à jour. Pour mettre à jour votre carte Vitale, vous pouvez vous rendre dans une borne de mise à jour disponible dans certaines pharmacies ou dans un point d'accueil de votre caisse d'Assurance Maladie. Cela ne prendra que quelques secondes et le tour sera joué !

    Une fois mise à jour, n’hésitez pas à surveiller régulièrement le décompte de la Sécurité Sociale sur votre espace personnel Ameli, rubrique “Mes paiements”. Cela vous permettra de vous assurer que le remboursement attendu a été mis à jour.
     


    Quel type d'entrepreneur êtes-vous ? Faites le quiz

Ces sujets peuvent vous intéresser

  • Invalidité catégorie 2 : quelle pension d'invalidité touche un TNS ?

    Invalidité catégorie 2 : quelle pension d'invalidité touche un TNS ?
    + En savoir plus

    Invalidité catégorie 2 : quelle pension d'invalidité touche un TNS ?

    Définitions, bénéfices, inconvénients, cas particuliers de l’Incapacité Permanente Totale dite l’invalidité de catégorie 2.

    + En savoir plus
  • Arrêt maladie et arrêt de travail TNS : vos droits et indemnités

    Arrêt maladie et arrêt de travail TNS : vos droits et indemnités
    + En savoir plus

    Arrêt maladie et arrêt de travail TNS : vos droits et indemnités

    En tant que travailleur non salarié (TNS), gérer un arrêt maladie nécessite une bonne connaissance de vos droits et des démarches à suivre. Découvrez comment obtenir vos indemnités journalières, l’importance d’être couvert par un contrat de prévoyance et les spécificités des affections de longue durée. 

    + En savoir plus