Lutte contre la déperdition : un intérêt partagé

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Alors que la nouvelle loi anti-fraude renforce la coopération entre l’Assurance maladie, les complémentaires santé et les employeurs, Harmonie Mutuelle intensifie ses contrôles pour protéger les intérêts des entreprises et de leurs salariés. Explications.

La déperdition désigne l'ensemble des sommes versées à tort : fraudes, mais aussi erreurs de facturation, doublons ou paiements non conformes, en santé comme en prévoyance. 

« Il s'agit de s'assurer que l'on rembourse le bon montant, à la bonne personne, pour la bonne prestation », résume Amélie Morvan, responsable du Pôle Contrôle & Investigations d’Harmonie Mutuelle. Les enjeux sont réels : « nous visons 100 millions d'euros récupérés à horizon 2030. En 2025, nous avons déjà récupéré 59 millions d'euros en santé et 4,9 millions en prévoyance », précise Amélie Morvan.

L’IA détecte, le contrôleur décide

Pour sécuriser le paiement à bon droit des prestations et agir contre toute dépense indue ou frauduleuse, Harmonie Mutuelle a très tôt industrialisé ses contrôles. Dès 2016, elle a noué un partenariat avec Shift Technology pour déployer une solution d'intelligence artificielle (IA) capable de modéliser des scénarios de détection de fraude. L’IA permet de croiser d'importants volumes de données pour repérer les dossiers suspects (faux arrêts de travail, usurpations d’identité…), avec une priorité : intervenir en amont, car une prestation déjà versée est plus difficile à récupérer. 

Mais l’expertise humaine reste déterminante. Chaque dossier est analysé par l'un des 90 contrôleurs d'Harmonie Mutuelle. En quelques années, leurs effectifs ont plus que doublé : une montée en puissance indispensable face à une fraude qui, elle aussi, se professionnalise.

Un bénéfice direct pour votre entreprise

« Lorsqu'un salarié fraude, les prestations augmentent sans raison valable : la sinistralité de l’entreprise se dégrade et, l'année suivante, les cotisations risquent d'augmenter », explique Amélie Morvan. C'est précisément ce qu'évite la lutte contre la déperdition. En interceptant ces sommes versées à tort, elle préserve le ratio prestations/cotisations, donc l'équilibre des contrats collectifs. Les montants économisés nourrissent par ailleurs la juste redistribution de la valeur aux assurés, via le dividende Éco-santé (lire l’encadré). « Nous sommes tous concernés », insiste Amélie Morvan.

Les bons réflexes

Comment les entreprises peuvent-elles agir ? En restant vigilantes. Le premier conseil d'Amélie Morvan porte ainsi sur les échanges de données : prudence face aux demandes inhabituelles, aux appels suspects ou aux coordonnées bancaires détournées, car la fraude au président peut toucher toutes les structures. En cas de doute ou d'anomalie, un réflexe simple : contacter votre conseiller Harmonie Mutuelle.